医院压力性损伤的诊疗与护理规范.docx

XX医院

压力性损伤诊疗与规范

一、定义

压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械

或其他设备有关的损伤。

二、好发部位

骶尾骨、髋骨、髂嵴、足跟、坐骨结节、左右耳廓、内外踝处、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外

侧、面颊、肩峰、肘、肩胛骨等处。

三、压力性损伤的临床表现

2016NPUAP压力性损伤新分期及其表现

分期

临床表现

1期

StageI

1.在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。

2.受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。

3.表明处于“危险状态”。

2期

StageII

1.真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床

(创面);也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。2.无腐肉或瘀伤。

3期

StageIII

1.全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。

2.因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡。

4期

StageIV

1.全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。

2.有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。

3.因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段压力性损伤可能形成非常深的溃疡。

不明确分期

Unstageable

1.全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。

2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压力性损伤的真正深度、确定分期。

3.足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除。

深部组织损伤

SubspectedDeepTissue

Injury

1.皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。

3.足跟部是常见的部位。

4.这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致

多层皮下组织暴露。需要谨慎处理!

四、压力性损伤风险基础护理措施

(1)定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压力性损伤最有效的措施。至少每2

小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次；

(2)保护骨隆突处和身体支撑空隙处，可用气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等；(3)软毛巾温水擦洗皮肤，局部受压皮肤，适当予以按摩。减少含酒精成分湿巾纸使用；

(4)掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。保持床单的清洁、平整、干燥；

(5)保护患者皮肤，避免局部不良刺激。每次大小便后，帮助患者用温水清洁会阴，肛周部位皮

肤；

(6)合理膳食，改善全身状况；

(7)根据患者病情，鼓励患者适当活动，协助患者进行肢体功能锻炼；

(8)严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时做好记录；

(9))床头悬挂压力性损伤警示标识，如下：

压力性损伤风险评估

院内/院外压力性损伤

Braden评分分值13~14分

Braden评分分值≤12分

中度风险

高度风险

已患压力性损伤

五、压力性损伤护理措施

压力性损伤处理的原则：(1)明确引起压力性损伤的原因；(2)排除或减少引起压力性损伤的危险因

素；(3)根据整体病情或预后评估临床目标，确定治疗方案。

压力性损伤处理指引

压力性损伤分期

局部处理

综合处理

1期

透明贴、水胶体或泡沫敷料保护。

换药间隔：7—10天或敷料自然脱落。

1、动态评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理，使其主动参与护理。

2、落实压力性损伤风险8项基础护理措施。

更换治疗方案时机：

(1)创面加深或变大。

2期

创面渗液少：水胶敷料，如透明贴、溃疡贴等；

创面渗液多：藻酸盐敷料/泡沫敷料；

换药间隔：3—5天。

水泡的处理：

(1)小水疱：注意保护，可用水胶体敷料。

(2)大水疱：无菌注射器抽出疱内液体，挤出疱液，早期保留疱皮，用透明贴或溃疡贴等水胶体敷料外敷。

3期、4期

黑色期：机械清创或外科清创或自溶清创后充分引流(藻酸盐、脂质水胶体)十高

吸收性敷料外敷。

换药间隔：1—2天。

黄色期：清创，水凝胶/水胶体糊剂、藻酸盐类敷料十高吸收敷料或水胶体敷料或纱布外敷。

换药间隔：2—3天。

红色期：水胶体糊剂十高吸收性敷料或水胶体敷料外敷。

换药间隔：3—5天。

窦道(潜行):

(1