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个人缴纳社会保险费申请表

(个人不用填写)(个人不用填写)电脑编码银行帐号

(个人不用填写)序号姓名身份证号码

联系地址

邮政编码联系电话

所属街道(镇)代办服务机构

所属县社会保险经办机构

(由街道代办服务机构填写)个人社会保险费指定银行

曾经参加过社会保险是否

应参加社会保险险种个人属性养老保险医疗保险失业保险

个体工商户

自由职业者

非全工时制用工

协保差额缴费

其他

(个人不用填写)(个人不用填写)参加工作年月92年底前连续工龄

当年缴费起始年月当年缴费基数或缴费额

93.1-94.394.4-95.3历年补缴起止年月历年补缴基数或缴费额

95.4-96.396.4-97.397.4-98.398.4-99.399.4-00.300.4-01.301.4-

02.3约定每月扣款日期每月日(注:扣款日期必须在10日之前)

缴费须知

1、个人在缴纳社会保险费期间，需办理养老保险个人帐户转移、终止、到龄

退休(协保差额缴费人员例外)等事宜，应在当月20日前向所属街道(镇)代办服务

机构或区县社会保险经办机构提出申请。

2、个人申请参加社会保险后，由社会保险经办机构为其办理指定银行储蓄卡

进行缴费。持卡人可以按月、按季、按年将社会保险费及时注入卡内(非全工时

制、协保差额缴费例外)，社会保险经办机构每月按约定扣款日期，授权指定银行

划款。

3、社会保险经办机构按规定扣款未成功，进行书面催款。若延期后仍不缴

费，个从帐户将予以封存。

4、个人缴费卡内资金、利息归持卡人所有，缴费个人对扣缴社会保险费有异

议的，可直接向所属区县社会保险经办机构查询。

街道(镇)代办服务机构社会保险经办机构()盖章本人签名:

经办人签名经办人签名

年月日年月日年月日

本表一式三份，参保者、街道代办机构、社会保险经办机构各执一份。