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病历书写与管理规范

一、病历书写规范

1.病历记录应及时、准确、完整，内容真实可靠，字迹清晰，表述准确。

2.病历应包括以下内容：

（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址等。

（2）主诉：患者就诊的主要症状或体征。

（3）现病史：患者本次发病的经过、主要症状、体征、就诊情况等。

（4）既往史：患者过去的健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史等。

（5）家族史：患者家族中与疾病相关的遗传病史、家族聚集性疾病等。

（6）个人史：患者的生活习惯、饮食嗜好、职业暴露等。

（7）月经史、生育史：女性患者的月经情况、生育史等。

（8）体格检查：全身各系统、器官的检查。

（9）辅助检查：实验室检查、影像学检查、心电图等。

（10）诊断：根据病史、体检、辅助检查结果，对患者病情进行综合分析，明确诊断。

（11）治疗计划：根据诊断结果，制定合理的治疗方案。

（12）病程记录：患者住院期间病情变化、治疗过程、疗效评价等。

3.病历书写要求：

（1）使用规范的医学名词和术语。

（2）避免使用模糊、不确定的词语。

（3）病历内容应具有逻辑性，层次分明。

（4）病历书写应保持整洁，修改处需清晰标示。

二、病历管理规范

1.病历的保存：

（1）门（急）诊病历：保存时间不少于15年。

（2）住院病历：保存时间不少于30年。

（3）特殊病例：根据国家相关规定，需长期保存或上报的病历。

2.病历的查阅：

（1）医务人员因工作需要可查阅病历。

（2）患者及其家属有权查阅、复印病历。

（3）查阅病历时，应保护患者隐私，不得泄露患者信息。

3.病历的借阅：

（1）借阅病历需经科室负责人批准。

（2）借阅人需妥善保管病历，不得涂改、遗失。

（3）借阅病历应在规定时间内归还。

4.病历的销毁：

（1）达到规定保存期限的病历，经审批后可进行销毁。

（2）销毁病历需严格按照国家相关规定执行。

（3）销毁过程中，应确保病历内容不被泄露。

5.病历的电子化管理：

（1）医疗机构应建立病历电子化管理系统。

（2）电子病历应具备与纸质病历同等效力。

（3）电子病历的保存、查阅、借阅、销毁等管理要求与纸质病历相同。

三、病历质量控制

1.医疗机构应设立病历质量控制小组，负责监督和指导病历书写质量。

2.病历质量控制小组定期对病历进行检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。

3.医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力。

4.对病历书写质量进行考核，将考核结果纳入医务人员绩效评价体系。

四、病历安全与隐私保护

1.医疗机构应建立健全病历安全管理制度，防止病历遗失、损坏和被盗用。

2.病历的存储环境应符合防火、防盗、防潮、防蛀的要求。

3.未经患者同意，不得随意泄露患者病历信息，保护患者隐私权。

4.医务人员在查阅、借阅、传输病历时，应采取必要的安全措施，防止病历信息泄露。

五、病历的信息化建设

1.医疗机构应加快病历信息化建设，实现病历的无纸化、数字化管理。

2.电子病历系统应具备权限管理、操作留痕、数据备份等功能，确保病历信息安全。

3.电子病历系统应与医疗机构的其他信息系统实现数据共享，提高医疗服务效率。

4.医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。

六、病历的法律责任

1.医务人员在病历书写和管理过程中，应严格遵守法律法规，确保病历的真实性和完整性。

2.如因病历书写不规范、管理不善等原因导致医疗纠纷，相关医务人员应承担相应法律责任。

3.医疗机构应建立健全病历法律风险防控机制，提高医务人员法律意识，降低医疗纠纷风险。

七、病历的持续改进

1.医疗机构应定期对病历书写和管理情况进行总结，发现问题及时改进。

2.鼓励医务人员积极参与病历质量改进活动，提高病历书写和管理水平。

3.医疗机构应借鉴国内外先进经验，不断完善病历书写和管理制度，提升医疗服务质量。

八、病历书写与医疗质量的关系

1.病历是反映医疗质量的重要依据，医务人员应充分认识到病历书写在医疗服务中的重要性。

2.规范的病历书写有助于提高医疗质量，减少医疗差错和纠纷。

3.医疗机构应通过病历质量监控，分析医疗过程中存在的问题，持续改进医疗服务。

九、病历书写与医学教育

1.医学教育机构应将病历书写作为医学教育的重要内容，培养学生严谨的病历书写习惯。

2.临床教师在教学过程中，应注重对学生病历书写能力的培养和指导。

3.通过病历书写训练，提高学生病史采集、临床思维和诊断能力。

十、病历书写的规范化培训

1.医疗机构应开展病历书写规范化培训，使医务人员掌握病历书写的基本规范和要领。

2.培训内容应包括病历结构、书写技巧、法律风险等方面。

3.培训方式可以采用线上线下相结合的形式，确保医