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病历书写基本规范与管理制度标准范本

一、病历书写规范

1.病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。

2.病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用铅笔、红色墨水或其它影响病历保存的颜色。

3.病历应按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历、住院病历、病程记录、检查检验报告、医嘱等。

4.病历记录应明确诊断、治疗、病情变化及转归等内容，避免使用模糊不清的词语。

5.病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、方言或非专业术语。

6.病历记录应及时反映患者病情变化和医疗措施，确保病程记录的连续性和完整性。

二、病历管理制度

1.医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历的归档、保存、借阅、复制等环节的具体规定。

2.医疗机构应设立病历管理机构，负责病历的收集、整理、归档、保管和提供利用等工作。

3.病历应按照规定的保存期限进行保存，门（急）诊病历至少保存30年，住院病历至少保存30年。

4.医疗机构应采取措施保护病历信息安全，防止病历丢失、损坏、泄露等事件发生。

5.医疗机构应制定病历质量评价标准，定期对病历书写质量进行评估和反馈。

6.医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历书写质量。

三、病历质量控制

1.医疗机构应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查和指导。

2.病历质量控制小组应定期对病历书写进行全面检查，发现问题及时反馈并督促整改。

3.医疗机构应建立病历质量评价体系，对病历书写质量进行量化考核。

4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考核，作为评优、晋升等方面的重要依据。

5.医疗机构应定期总结病历质量控制工作经验，不断完善病历书写规范和管理制度。

四、病历纠纷处理

1.医疗机构应建立健全病历纠纷处理机制，明确纠纷处理程序和责任追究制度。

2.发生病历纠纷时，医疗机构应积极配合相关部门进行调查，提供真实、完整的病历资料。

3.医疗机构应加强对病历纠纷的预防，提高医务人员法律意识，降低纠纷发生率。

4.医疗机构应通过病历纠纷案例，总结经验教训，不断改进病历书写和管理水平。

五、病历信息利用与共享

1.医疗机构应积极推进病历信息化建设，提高病历信息利用效率。

2.医疗机构应建立健全病历信息共享机制，实现区域内医疗机构间病历信息共享。

3.医疗机构应确保病历信息安全，遵循国家有关法律法规，保护患者隐私。

4.医疗机构应利用病历信息资源，开展医疗质量、医疗安全等方面的研究工作。

5.医疗机构应积极推广病历信息利用与共享成果，提高医疗服务质量和水平。

六、病历书写培训与教育

1.医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员对病历书写规范的认识和应用能力。

2.培训内容应包括病历书写的基本要求、常见问题及解决方法、病历质量管理等。

3.医疗机构应鼓励医务人员参加各类病历书写竞赛和交流活动，提升病历书写技能。

4.医疗机构应将病历书写规范纳入新员工的岗前培训，确保新员工掌握病历书写的基本要求。

5.医疗机构应通过内部期刊、讲座等形式，及时传达病历书写的新规定、新要求。

七、病历书写监督与考核

1.医疗机构应建立病历书写监督制度，对病历书写过程进行定期或不定期的检查。

2.监督检查应涵盖病历书写的所有环节，包括病历的完整性、准确性、及时性等。

3.医疗机构应建立病历书写考核机制，对医务人员的病历书写质量进行评价。

4.考核结果应作为医务人员年度考核、职称评定的重要依据。

5.对于病历书写存在问题的医务人员，医疗机构应提供针对性的指导和帮助，促进其病历书写质量的提升。

八、病历信息系统的管理与维护

1.医疗机构应确保病历信息系统的稳定运行，定期进行系统维护和升级。

2.病历信息系统应具备数据备份和恢复功能，防止数据丢失。

3.医疗机构应建立病历信息系统使用管理制度，规范医务人员操作行为。

4.病历信息系统应具备权限管理功能，确保病历信息安全，防止未授权访问。

5.医疗机构应定期对病历信息系统进行安全检查，防止系统被非法入侵。

九、患者病历隐私保护

1.医疗机构应严格遵守患者隐私保护相关法律法规，确保患者病历信息不被泄露。

2.医务人员应在诊疗活动中尊重患者隐私，不得擅自公开患者病历信息。

3.医疗机构应建立健全患者病历查阅制度，严格规定查阅病历的权限和程序。

4.医疗机构应对患者病历信息进行分类管理，确保敏感信息得到妥善保护。

5.医疗机构应制定应急预案，一旦发生病历信息泄露，立即采取补救措施，减轻对患者的影响。

十、病历书写与管理的持续改进

1.医疗机构应定期对病历书写与管理情况进行总结分析，查找存在的问题和不足。

2.医疗机构应积极采纳医务人员和患者的意见和建议，不断