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手术室十大安全目标

一、正确识别患者身份

1.严格执行查对制度，确保手术患者及手术部位正确。

①至少采用两种方法核对患者：①腕带法；②反问式核对

法（患者或家属参与自己说出姓名、手术部位等信息）。

②至少同时使用两种标识识别患者如姓名、病案号、出生

日期等，不得采用条码扫描等信息识别技术作为识别方法。

③确保手术通知单信息、手术病历信息与患者本人腕带信

息完全一致。

④对精神病人、意识障碍、语言障碍、婴幼儿等特殊手术

患者应有身份识别（如腕带、指纹识别等），同时由患者家属

或陪同人员参与身份识别。

2.在输血、标本送检、植入物使用等操作时采用双人核对

来识别患者身份。

二、强化手术安全核查

1.术前评估与准备核查：患者皮肤、过敏史、免疫八项等

生化检查：检查仪器设备、物品耗材、植入物等准备情况，须

完成各项术前准备方可实施手术。

2.手术部位标记：术前在病房由实施手术的医生标记手术

部位，标记时应在患者清醒和知晓（患者家属知晓）的情况下

进行。标记规范应根据手术部位识别制度与操作流程要求实施。

3.手术安全核查：由麻醉医生或手术医生主持，按照地点

医院规定。

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在麻醉开始前、手术开始前、离开手术间前由麻醉医生、

手术医生、手术室护士根据“手术安全核查表”内容逐项核查。

离室前核查结束后，由三方签名确认。

4.围手术期预防性抗菌药物核查：医嘱、过敏史、皮试结

果、药物等。5.手术物品清点查对时机：手术开始前、关闭体

腔前、关闭体腔后，缝合皮肤后。

6.操作前后采用双人核查:手术物品灭菌效果检查、高值

耗材和药品使用等。

三、确保用药安全

1.遵医嘱给药，双人核对，三人八对，执行口头医嘱时应

复述，医生确认应应答后执行。

2.规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、

看似）药品有严格的贮存、识别与使用的相关管理制度。

3.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性

药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的利用与管理制度。

4.规范手术台上药品管理：严格双人核对、标识清楚、消

毒液（特别是无色消毒液）现用现倒，不得保留在手术台上，

避免与药液混淆。四、减少医院相关性感染

1.落实国家相关法律法规、《手术室护理实践指南》等，

为执行相关规范与指南提供必需的保障和有效的监管措施。

2.严格遵循无菌操作规范和手术隔离技术，监视手术人员

手卫生、穿手术衣、戴手套、消毒铺单等操作。

2

3.落实术前抗菌药物使用制度，遵医嘱合理使用抗菌药物，

监督手术医生规范刷手、穿衣、戴手套遵照国家卫生和计划生

育委员会《2015年抗菌药物临床应用指导原则》，切皮前

0.5--1h给与抗菌药物，术中追加抗菌药物应遵医嘱执行，减

少手术相关性感染风险。

4.使用合格的无菌医疗器械，手术器械的清洗、消毒、灭

菌与监测应遵循WS310.1、WS310.2、WS310.3规范要求，且

追溯系统健全。5.手术室环境表面清洁消毒应遵循本指南第八

章--手术室环境表面清洁与消毒的要求。

6.规范手术间管理：严格控制人员，保持手术间门处于关

闭状态，减少开门次数，手术间净化系统处于功能状态，回风

口不得遮挡，手术安排科学合理，特殊感染手术标识清楚，落

实标准预防。

7.严格执行各类废弃物的规范处理流程：生活垃圾与医疗

废物分类处理，标识清楚，密闭转运。

8.落实手术室感染监测指标体系并持续改进。

9.规范人员培训：各级各种人员均要进行医院感染项性培

训，如人员着装、工作制度、工作流程、标准预防等。

五、落实临床“危急值”管理制度

1.明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。定

期监测评价“危急值”报告执行情形。

2.明确“危急值”报告项目与范围，如手术室标本冰冻结果

为危急值，报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），严

禁仅采用口头或电话报告的方式。

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六、增强医务人员有效沟通

1.合理配置人力资本，关注照顾护士人员的劳动强调。

2.建立规范化信息沟通交接程序：如手术申请、患者交接、

标本交接、