临床护理文书书写规范课件.pptVIP

●加强责任心建设*临床护理文书书写规范*6.手工签名不及时，漏签名，存在错别字和同音字，漏项（如诊断）。4.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面。5.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。*临床护理文书书写规范*8.患者信息登记不认真（如住院号错误、无身份证、出生日期错误等）。7.出院病历未及时打印体温单及护理记录单。9.入院评估单填写内容不完整，存在漏项。*临床护理文书书写规范*护理文书记录与医疗纠纷的防范●对策●加强法律知识的学习，提高自我保护的意识●规范护理记录单书写标准*临床护理文书书写规范*●加强医护交流，避免记录不符●加强护理文书质量管理●妥善保管护理记录，严禁涂改●加强责任心建设临床护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量，管理水平和护士业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。3.病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平。2.应当文字工整，字迹清晰端正，表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切