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血栓性血小板减少性紫癜

病理机制1、血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏2、超大分子VWF（UL-VWF）不能及时降解，3、UL-VWF可自发结合血小板，4、微血管内血栓形成、微血管病性溶血，

分型1、遗传性TTP（cTTP，又称为Upshaw-Schulman综合征）和免疫性TTP（iTTP）。cTTP系ADAMTS13基因突变导致血浆ADAMTS13活性缺乏，常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病。cTTP呈常染色体隐性遗传，基因突变表现为纯合子型或双重杂合子型。2、iTTP系因患者体内产生抗ADAMTS13自身抗体，抑制ADAMTS13活性（中和抗体）或与ADAMTS13结合形成抗原抗体复合物而加速ADAMTS13在体内清除。iTTP多无明确原因（即原发性），也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等。iTTP是最常见的临床类型，约占TTP总例数的95%；cTTP较为少见，仅占总例数的5%，但在儿童和孕妇患者中cTTP却占到25%~50%。

临床特征微血管病性溶血性贫血（MAHA）：多为轻、中度贫血，可伴黄疸。血小板减少：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血神经精神症状：意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点。发热肾脏受累：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐轻度升高。胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他器官损伤的临床表现。

实验室检查血涂片：不同程度贫血，外周血涂片可见破碎红细胞（1%），网织红细胞比例大多增高；血小板计数显著降低（多低于20×109/L），且动态下降较显著。血生化检查：血胆红素升高，血清乳酸脱氢酶（LDH）明显升高；血尿素氮及肌酐不同程度升高，肌钙蛋白T水平升高见于心肌受损者。血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定凝血检查溶血相关检查：coombs(-)ADAMTS13基因检测

诊断具备TTP临床表现典型的血细胞变化和血生化改变血浆ADAMTS13活性显著降低（10%）：iTTP者常检出ADAMTS13抑制物或IgG抗体。（血浆ADAMTS13活性10%~20%并不能完全排除TTP）排除溶血尿毒综合征（HUS）、弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、Evans综合征（自身免疫性溶血伴自身免疫性血小板减少）、子痫、灾难性抗磷脂抗体综合征等疾病

诊断

诊断PLASMIC评分系统（表1）：积分0~4分为低危，TTP预测效率5%；积分5分为中危，预测效率5%~25%；积分6~7分为高危，预测效率60%~80%。临床验证发现评分为高危者诊断TTP的敏感性为81.7%、特异性71.4%。

鉴别诊断

aHUS补体旁路途径缺陷获得性aHUS由体内产生抗CFH抗体导致,可继发于SLE。CFH为补体替代途径中关键的负调节因子,可与补体蛋白C3b结合,抑制其形成C3转化酶。抗CFH抗体可干扰CFH与C3b结合,血管内皮细胞表面沉积的C3b缺乏调控,使补体系统超活化,造成内皮细胞损伤、血小板聚集以及局部微血栓形成。因肾脏是CFH的主要作用器官,因此aHUS以肾脏受累为突出表现。

治疗治疗原则:本病多急性发病，如不能及时治疗死亡率高。临床上在中度或高度怀疑本病时即应尽快开始相关治疗。iTTP首选血浆置换治疗，并酌情联合使用糖皮质激素等。cTTP以替代治疗为主，分为按需治疗和预防治疗方法。对高度疑似和确诊病例输注血小板应十分谨慎，血浆置换后如出现危及生命的严重出血时才考虑使用。

治疗方案对临床中度或高度疑似或确诊的TTP（尤其是iTTP）患者应立即开始治疗性血浆置换联合糖皮质激素治疗，并可考虑联合卡普赛珠单抗治疗。根据ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体结果调整治疗：如测定的患者血浆ADAMTS13活性10%且伴抑制物或IgG抗体阳性，符合iTTP则继续进行上述治疗并及时给予利妥昔单抗治疗；如抑制物阴性，考虑cTTP，可停用糖皮质激素、改血浆置换为血浆输注；如患者血浆ADAMTS13活性20%，则考虑其他诊断并改用相应治疗；血浆ADAMTS13活性10%~20%的患者需根据临床判断是否继续或停止现行治疗。对复发的iTTP患者，除治疗性血浆置换联合糖皮质激素治疗外，如之前未用过利妥昔单抗或曾使用利妥昔单抗有效但1年后复发者，加用利妥昔单抗治疗。利妥昔单抗后1年内复发的患者可选择其他免疫抑制剂（如硼替佐米、环孢素A）清除ADAMTS13抑制物，恢复ADAMTS13活性。

治疗卡普赛珠单抗（Caplacizumab）卡普赛珠单抗可阻断VWFA1区与血小板糖蛋白GPⅠb结合作用，阻止血小板-VWF相互作