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医疗机构申请母婴保健技术服务执业许可
申请表
﹡﹡﹡医院
母婴保健技术服务执业许可申报材料
年月日
目录
一、医院母婴保健技术服务申请报告…二、《母婴保健技术服务执业许
可申请表》…………三、《母婴保健技术服务执业申请登记书》…………四、从事
母婴保健技术服务专业技术人员情况……五、《医疗机构执业许可证》及副本的复印
件………六、《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印
件………七、相关医务人员的毕业证、执业
证和《母婴保健技术考核合格证书》的复印件……
﹡﹡﹡医院母婴保健技术服务申报报告
荥阳市卫生局：
医院简介妇产科简介
开展申请项目的必要人员、设备情况总结语：请批准
单位全称
年月日
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用
2．附表1“申请技术服务项目栏目”，只填写本单位所能申请的项目3．附表2－2医
疗机构代码按照卫统发年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法》和补充
规定的有关规定填写
4．附表2－2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5．附表2－2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
6．附表2－2服务对象填写要求同4
7．附表2－2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；
医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名
8．附表2－3在科室设置情况表的内用划“”方式填报9．附表2
－3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科的，应填报到所列二级科目；未划分
二级学科的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报10．附表2－4在
每项空格中填写相应项目的人数
11．附表2－4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核
合格证书》的医疗保健技术人员
12附表2－5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗
设备标准，逐项填写
13附表2—6只填写申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称，如是
某个集团或单位的下属的机构，本单位不是法人单位，法人是上级集团或单位，则需
要上级单位在“上级主管部门签署意见栏”填写意见并盖章
14附表2—7、2—8、2—9由市卫生局填写
附表1母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：荥阳市卫生局
申请单位：地址：
机构类别：
所有制形式：
婚前医学检查申
结扎手术、请
终止妊娠手术技
助产接生术
服新生儿疾病筛查血样采集技术务项目
提交文件目录：
开展母婴保健专项技术服务的申请报告；
《母婴保健技术服务执业申请表》和《母婴保健技术服务执业申请登记书》；《医疗
机构执业许可证》及副本的复印件；
《母婴保健技术服务执业许可证》及副本的复印件；有关医务人员的毕业证、执业证、
《母婴保健技术考核合格证书》、《新生儿疾病筛查技术培训合格证》的复印件；其
他有关材料
新生儿听力筛查技术
申请单位：
年月日
附表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位
法定代表人登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文件字第号
中华人民共和国卫生部制
附表2－2医疗保健机构简况
机构名称：机构评审批准等级：级等
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式全民集体私人中外合资合作其他
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