4个微病例——测测你的临床思维.pdf

4个微病例——测测你的临床思维

1

患者，男性，47岁，主诉走路不稳和双足灼烧样瘙痒感1年。这

种感觉症状在夜间会弄醒他。但他在白天服用加巴喷丁后可得到一定

的缓解。他在1个月前突然出现严重的右眼视力丧失。眼底镜检查发

现视盘边缘模糊，静脉性搏动消失，视盘边缘有几处分散的和火焰状

的出血。双侧瞳孔等大且有反应。但右眼有传入性瞳孔缺陷，视敏感

只有手指计数。

既往史：患者5年前曾患淋巴瘤，化疗效果良好，但有明显的长

春新碱副作用。造成了双足疼痛性感觉异常和无力，停用药物后有部

分恢复。2年前曾患难治性房颤和心动过速，直到开始应用胺碘酮治疗

才得以控制，他患有高脂血症和冠心病，在4年前接受过冠脉支架术，

有3年的糖尿病和高血压病史。

目前服用的药物：胺碘酮、辛伐他丁、二甲双胍、雷米普利。

神经系统检查。血压150/90mmHg，脉搏80次/分，律齐。右眼

有一个大的中心性盲点，视敏度是20/100。可见传入性瞳孔缺陷，眼

底镜检查发现右侧视盘边缘模糊，视盘边缘有2个火焰状的出血，双

侧指鼻试验和跟膝胫试验有中到重度的共济失调，双上肢均可见控制

能力减退，双侧胫前肌的肌力是4/5级，所有脚趾、踝部、膝部和手

指的震动觉丧失。多次位置觉感知错误发生在双侧脚趾处，所有四肢

的远端针刺觉和温度觉丧失，除双侧踝反射消失之外，其余腱反射是

1+。

问题：

1.病变在何处？患者有视乳头水肿吗？

2.共济失调的原因可以是感觉丧失吗？

3.可考虑的病因？

4.最可能的病因？

参考答案（可向上滑动）

1.这位患者有视神经疾病、小脑系统功能异常以及周围神经病，

单侧眼底镜检查结果异常、中心性盲点、视敏度下降以及传入性瞳孔

缺陷都提示视神经炎。视乳头水肿是双侧性的；瞳孔和视野通常是正

常的。肢体共济失调、不能执行直线行走以及控制能力减退提示小脑

系统功能异常。远端感觉丧失、踝反射消失以及远端无力是周围神经

病的体征。

2.感觉丧失可以引起共济失调，但对本病例而言不是，本体感觉

丧失的程度轻微，且仅仅影响了双侧脚趾。

3.本病例病因可考虑：中毒性因素，糖尿病，血管炎，副肿瘤综

合征。

4.糖尿病可引起周围神经病，且可诱发前部缺血性视神经病

（AION），但不会造成小脑性共济失调，除非伴有累及小脑系统的卒

中，那患者的体征就会是局灶的。

血管炎可导致视神经炎和周围神经病，但不会导致没有局部病灶

的小脑性共济失调，这种情况预期会以缺血性并发症的形式出现。副

肿瘤综合征可以引起周围神经病和小脑功能异常，但很少同时引起视

神经病。

辛伐他丁很少能引起周围神经病，且既不引起视神经病，也不会

引起小脑功能异常。长春新碱通常可引起周围神经病，而非其他临床

表现，且在数年前已被停用。胺碘酮已知可引起视神经炎，小脑性共

济失调和周围神经病。

最终诊断：继发于胺碘酮中毒的视神经炎，小脑性共济失调和周

围神经病。

2

患者，男性，45岁，主诉“并行的”眩晕和复视2周，且正在开

始缓解。

神经系统检查。血压160/90mmHg，脉搏90次/分，律齐。患者

在向左侧注视时有水平性复视。当用红镜片遮挡右眼时，最左侧的像

是红色，可见左眼有向左侧跳动的缓慢的大幅度眼球震颤，患者有左

手快向轮替动作笨拙、轻度的左侧骨间肌和腕伸肌的无力以及左侧巴

彬斯基征。

问题：

1.什么症状可以定位前庭功能异常的部位？

2.查体结果符合单侧性解剖部位吗？

3.可以怀疑但不能证实什么诊断？

参考答案

1.复视，这是脑干病变的一个常见症状。

2.符合。因为红色镜片实验发现有右侧内直肌的无力，患者有右

侧核间性眼肌麻痹（右侧内侧纵束病变）。右侧脑桥病变可导致左侧

运动体征，即右侧皮质脊髓束病变所致的左侧上肢无力和笨拙以及左

侧腱反射亢进。

3.多发性硬化。核间性眼肌麻痹是多发性硬化的一个特征性体征。

然而，在既没有1个以上的病变，又没有空间和时间上相互分离的2

个病变的情况下，多发性硬化不能被证实。明确诊断还需要通过MRI

神经影像检查和（或）脑脊液检查和（或）诱发电位获得的其他支持

性异常结果。