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降结肠系膜旋转不良合并结直肠癌的腹腔镜手术策略2024(全文)
摘要
降结肠系膜旋转不良(PDM)是指妊娠第五个月末降结肠系膜未能与后方
及侧方的壁腹膜融合,导致降结肠内移或右移,降结肠系膜腹侧粘连和缩
窄,肠系膜下动脉(IMA)右移、其分支多支共干比例高、肠系膜下静脉
紧邻缘血管弓等解剖学特征。结直肠癌合并PDM可能导致腹腔镜手术
难度增大、结肠缺血和术后吻合口漏风险增加。本文就PDM的胚胎学成
因、解剖学特征、诊断及分型、PDM合并结直肠癌的腹腔镜手术策略,
结合笔者实践展开探讨。掌握PDM的结肠走行变异、粘连特点和血管分
支模式,提高术前诊断率,做好术前规划,术中应注意保护拟切端肠管血
运。在腹腔镜结直肠癌手术时,右半结肠癌应注意分离回结肠系膜与左半
结肠之间的粘连,左半结直肠癌合并PDM行D3手术时,采取保留IMA
根部的第253组淋巴结清扫,可能有助于减少肠缺血的风险。
降结肠系膜旋转不良(persistentdescendingmesocolon,PDM)是
一种先天性疾病,由Morgenstern于1960年首次报道[1]。正常胎儿
在妊娠第五个月末,降结肠系膜与左侧后壁腹膜融合固定,若未融合,则
发生PDM[2]o这种系膜融合是人类和类人猿所独有的,而四足哺乳动
物的结肠肠祥悬挂在共同的肠系膜上[2]。文献报道的腹腔镜结直肠手术
PDM发生率为1.3%~4.8%[3,4,5,6],笔者中心统计的发生率为2.4%
(24/995)[7]o由于PDM发病率低,以往缺乏统一的影像诊断标准,
部分影像科医师和外科医师认识不足,故PDM的术前诊断率低。此外由
于外科医生对解剖变异的认识不足,术中容易损伤缘血管弓,造成肠缺
血、吻合口漏等,甚至中转开腹。本文从PDM的胚胎学成因、解剖学特
征、诊断、分型及手术策略5个方面,结合笔者实践探讨PDM合并结直
肠癌的腹腔镜手术策略。
一、PDM的胚胎学成因
(一)中肠发育的三个阶段
中肠发育分为3个阶段[1,8]:第一阶段:妊娠6~8周,中肠进入脐索,
形成生理性疝,在第8周,由矢状面沿肠系膜上动脉逆时针旋转90。至
水平面;第二阶段:妊娠第1。周,中肠再次以肠系膜上动脉为中心,逆
时针旋转180。,与此同时,肠环从脐索返回腹腔。肠系膜上动脉前的十
二指肠段在中肠环旋转前返回腹腔,位于后方。结肠在旋转后返回,因而
位于前方。该阶段结束时,盲肠移至肝下;第三阶段:在完成270。逆时
针旋转后(通常在12-13周),十二指肠及升、降结肠系膜开始融合固定,
直至胎儿出生时结束。盲肠和阑尾向尾侧逐渐下移,最终达右骼窝。
(二)肠旋转不良的常见形式及临床表现
1不旋转:中肠逆时针旋转90。后不再旋转,这导致小肠位于右侧腹腔
而结肠位于左侧。这种情况下患者可无症状(仅在腹腔镜或开腹手术中发
现)或导致扭转影响整段小肠。扭转通常发生在十二指肠空肠交界处以及
横结肠中段。
2不完全旋转:中肠逆时针旋转90。后再旋转不足180。,与不完全旋
转相关的解剖异常因部分旋转的程度而异[9]。这导致盲肠位于中上腹部,
腹膜索带将其固定在右侧腹壁。可能导致十二指肠受压,引起梗阻[10]o
3反向旋转:中肠顺时针旋转,导致横结肠位于肠系膜上动脉后方而十二
指肠位于其前方。
4肠系膜固定异常:5个月时升/降结肠系膜固定不全。降结肠系膜固定
异常可导致PDMO小肠可能进入未融合肠系膜形成的隐窝中,甚至导致
内疝[1-2]。
二、PDM的解剖学特征
PDM的解剖学特征主要有三个方面:(1)降结肠系膜与后方及侧方壁腹
膜未能融合;(2)降结肠内移和腹侧系膜粘连;(3)左半结肠系膜血管走
行特点:肠系膜下动脉(inferiormesentericartery,IMA)右移、IMA
各分支共干比例高、肠系膜下静脉(inferiormesentericvein,IMV)
紧邻缘血管弓。
首先,PDM患者胚胎发育过程中降结肠系膜与背侧壁腹膜未能融合,左
半结肠系膜相对游离,降结肠向腹腔中线和尾侧移位,甚至位于右下腹,
常被误认为冗长的乙状结肠。降结肠外侧往往与原始后腹膜粘附少,小肠
和大网膜可粘连至左结肠旁沟[7,11]。
其次,在左半结肠系膜腹侧,肠管、系膜、大网膜之间可能存在广泛粘连
[12]。系膜腹侧叶自身可折叠粘连,降结肠及其系膜可与右半结肠及其
系膜粘连,部分患者
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