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危险源辨识及风险分级评价清单

评价单位：评价人：年月日

序

调查区域/作业或活动危险源可能导致的事故风险等级控制措施备注

号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

注：同时提报电子版至所属安全监督机构

重大危险源公示牌

工程名称施工单位项目经理电话

建筑面积m²监理单位总监电话

序施工单位监理单位

重大危险源名称可能导致的事故主要危险因素控制措施受控时间

号责任人责任人

一

二

三

四

五

六

企业安全负责人专职安全员安全监理员公示时间:年月日

注：1.社会各界（特别是现场管理、作业人员）可对未按要求组织施工的行为投诉举报，监督电话：

2.参考规格：1.8*1.8m，上下留设20cm宽蓝色条带，条带分别注写“重大危险源公示牌”及监督电话等。

附件3：

工程重大危险源施工作业报批表

施工作业

重大危险源名称施工部位

申报时段

作业分包单位电

作业班组

人数专职安全员话

确认结论项目技术负项目专

准备内容职安全

□是□否责人签字员签字

对重大危险源进行识别、分析，已辨识出危

险因子

专项施工方案编制、审批程序是否正确

按规定经过专家论证

分包单位资质、资格、人员是否符合要求

重大危险

源作业进行安全技术交底（编制人员参加交底）

施工准备

已针对重大危险源编制应急处置预案

情况

（施工重大危险源信息已通过公示牌公示

项目部）

防护措施已到位

监控措施、人员已到位

施工单位监控人监理单位监控人

（本人签字）（本人签字