糖尿病高危人群随访记录表 .pdf

糖尿病高危人群随访记录表

序号：

姓名性别年龄出生年月地址电话档案号：

相关并发症/合并症：其它疾病：

身高（米）体重公斤体重指数BMIkg/m2腰围cm

1、口有糖耐量减低（负荷后2小时血糖7.8-Vll.lmmol/L）和/或空腹血糖受损（空腹血糖6.1-＜7.0mmol/L）

史者；

口有糖尿病家族史者（一亲属）；

口肥胖者（BMI＞28kg/m2）和/或男性腰围＞90cm,女性腰围＞85cm；

口有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重＞4kg）分娩史者；

口高血压患者（血压＞140/90mmHg）和/或心脑血管疾病患者；

口高密度脂蛋白胆固醇降低（＜35mg/dL即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（＞200mg/dl,即2.22mmol/L）

者;

7、口年龄45岁及以上且伴超重者BMI24kg/m2)；

随

访

日

期

血空腹：空腹：空腹：空腹：

糖

餐后：餐后：餐后：餐后：

值

糖

化

血

红

蛋

白

血

压

值

健

康

状

况

饮膳食结构：口合理□不合理;膳食结构：口合理□不合理；膳食结构：口合理□不合理；膳食结构：口合理□不合理；

食热量供应：口适宜□不适宜热量供应：口适宜□不适宜热量供应：口适宜□不适宜热量供应：口适宜□不适宜

情

况

超体重公斤体重公斤体重公斤体重公斤

重

BMI:kg/m2BMI:kg/m2BMI:kg/m2BMI:kg/m2

或

腰围cm腰围cm腰围cm腰围cm

肥

胖

情

况

吸口不吸、口增加、口减少口不吸、口增加、口减少口不吸、口增加、口减少口不吸、口增加、口减少

烟

口不变、口戒烟支/天口不变、口戒烟支/天口不变、口戒烟支/天口不变、口戒烟支/天

情

况

饮口不饮、口偶饮、口减少口不饮、口偶饮、口减少口不饮、口偶饮、口减少口不饮、口偶饮、口减少

酒

口不变口戒酒口不变口戒酒口不变口戒酒口不变口戒酒

情

酒两、瓶/天酒两、瓶/天酒两、瓶/天酒两、瓶/天

况

摄

土卜低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐低盐、一般、高盐

rm

量

体缺乏、适宜、过量缺乏、适宜、过量缺乏、适宜、过量缺乏、适宜、过量

力

运动方式：运动方式：运动方式：运动方式：

活

动

情

况

（运

动

量）

血总胆固总胆固总胆固总胆固

脂醇：甘醇：甘醇：甘醇：甘

情油三酯：油三酯：