(完整版)医疗质量控制检查内容及质控指标.pdfVIP

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细

则对应的检查项目》

第一节基础及环节医疗质量（公共部分）

一、医疗质量管理与连续改良

1、科室成立质控系统：连续改良，院、科对检查发现的问题剖析、整顿，表现连续改良，

手术科室需要按期剖析手术质量，有记录。（组织系统中需注明医疗小组责任）

2、有医疗要点环节（如紧急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊断操作

等）、要点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新

生儿病房等）医疗质量管理标准与举措

3、完美的医疗质量管理制度13项目核心制度（此中疑难病例议论表现多学科综合诊

疗）4.2.2.1；

4、有完美的各专业临床技术操作规范和临床诊断指南，培训记录及及时更新记录。

5、医疗风险管理（目的是防备不良事件发生）方案、培训、八大防备举措，不良事

件报告、办理；（加分项）4.2.4.3（针对科室）

6、患者安全目标：紧急值、妥当办理不良事件，按期剖析医疗安全信息，连续改良管理（未

达成者建议绑定职能部门和当事科室进行办理）3.6.1；

二、住院质量管理

1、住院评估、住院时期评估、出院评估

2、开具检查有依照、检查有剖析、有后续办理

3、科室医疗小组负责本组诊断计划的实行及医疗质量管理、连续改良，诊断方案由医疗组

长审查

4、随访制度落真相况。4.5.6.1；

5、统计、剖析均匀住院日的影响要素及改良举措

6、对住院超出30天患者的住院管理有剖析、连续改良。查察《住院时间超出30天的

患者管理登记表》

三、手术医疗质量管理

1、手术医师受权、执行状况

2、术前病情评估、术前议论，拟订手术计划。

3、术前知情赞同

4、重要手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）

5、手术记录及术后初次病程及时、完好

6、离体组织一定病理检查

7、合理术后医疗、护理、病情评估

8、手术后并发症的风险评估和预防举措到位

9、将“非计划再次手术”列为要点监测指标，成立监测、原由剖析、反应、整顿和控制体

系。

第二节医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容有关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各种手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、

医疗护理缺点与纠葛（不良事件？）等

二、临床路径监测指标

均匀住院日、诊断成效、30日内再住院率、再手术率、并发症与归并症

三、医院对所有科室的质控指标4.5.7.2详细计算方法见第七章()

：

A:住院要点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；

B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）；

C:单病种质量监测按期剖析连续改良。-检查方法，第38页，+第七章；

D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）；

E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室）

四、手术科室质控指标：4.6.8.2(详细计算方法见第七章)

（1）住院要点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；

（2）手术后并发症例数；

（3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感供给，我科敦促整顿）

（4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科供给，我科敦促整顿）。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其余为每季度、每年统计剖析）（全院总指标）

（一）住院患者医疗质量与安全监测指标

1、住院要点疾病：

总例数、死亡例数、