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住院病历书写质控考核评分标

准

住院病历书写质控考核评分标准

医疗机构名称:检查时间:年

项目检查内容与方法扣分标准扣分原因实扣分

1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体一处不符要求扣1分；

征、疾病等可以使用外文；有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级；修改

2、字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双线划在错字上，在上面不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣

加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；0.5分；

3、上级医师要按病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，并注明共修改多少应标注页码的部分空一项扣0.5分。

基本要处，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；

求4、病历应按规定标注页码，保证病历的完整

123452345［136

、病历封面；、住院病案首页；、出院记录（或死亡记录）；、住院志；、病程、、、、中的（）（）（）

（（8）10116789

1）23（）（）卜、、、、

记录〔包括首次病程记录、（）日常病程记录、（）上级医帅查房记录、

4567810、13、

（）疑难病历讨论记录、（）交接班记录、（）转科记录、（）阶段小结、（）

归档顺

910116131416192022

抢救记录（）会诊记录（）术后首次病程记录、（）死亡病例讨论记录〕；、、、、、、等应有项缺即

序

7910

术前小结或者术前讨论记录；、输血同意书；手术同意书；、麻醉同意书；、麻为丙级病历；

醉记录单；11、麻醉记录；、12、手术记录；13、手术护理记录；14、病检报告单；出院病历未按顺序整理一处扣1分

15、会诊单；16、特殊检查、治疗知情同意书;17、医学影像报口；18、特检和常规

检验报口单；19、临时医嘱单；20、长期医嘱单；21、护理记录单；22、体温单。

病案首传染病漏报扣11分；

应逐项准确填写、不空项

页空一项或填错一项扣0.5分。