护理文件书写规范.pdfVIP

护理文件书写规范

护理文件书写基本要求

¨1.书写要求：客观、真实、准确、及

时、完整。

¨2.笔墨要求：除体温单用签字笔填写，

其它各单日夜均用蓝黑钢笔书写。

¨3.楣栏、页码填写完整，准确、及时，

无漏项，病历排序正确。

¨4.文字要求：版面整洁，字迹工整、

清晰；语句通顺、表达准确。

¨

5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在

错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或

去除原来的字迹，一页修改不可超过6个字

，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72

小时内完成。

6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并

清楚可辨，不能代替他人签名。

7.关于时间的规范化书写：时间记录形式：

统一使用北京时间形式记录（记录的时间不

用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要

加“时”、“分”。例如：2008-1-12-16

：30，患者于14时35分出现

8.加床时，床号的填写不能写“+…..”，

例如“加3”床。

9.上级护理人员要及时审核和修改下级

护理人员书写的护理文件，并有修改者

签名。

10.所有记录内容要医护相符。

11.特殊护理单中如有数据涂改或修改

必须要重抄。

12.护理病历使用中文和医学术语，通

用的外文缩写或无正式中文译文名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。

13.上级护士审查修改下级护士书写的

护理病历时，用红笔在修改部分上划双

横线后，在其上方用红笔修改或补充，

在签名处用红笔并列注明修改日期和修

改人姓名，保持原记录清晰可辨。

14.抢救急危重患者时，未能及时书写

护理病历，当班护士要在抢救结束后6

小时内据实补记。并在记录时间后面注

明补记。

15.护理病历书写一律采用中华人民共

和国法定单位。

体温单书写指引

（一）书写要求

用笔：红、蓝签字笔。除手术

后日期、40℃横线以上内容、

降温处理以后的体温记录、皮

试阳性、脉搏、心率及其连线

用红笔以外，其余均用蓝色签

字笔。

（二）楣栏及日期书写

2.入院日期要写年-月-日，每页第一日

填写格式为年-月-日（如2008-1-18）。

其余6天只填写日期；如遇新的月份，

应写月-日；遇新的年度应填写年-月-日

。

1.转科：科室：外一科ICU，床位：1516

3.用红笔填写手术日期或分娩日期，手

术或分娩当天写0。次日开始记数，连

续写10天；如遇第二次手术，则停写第

一次手术日期，改写为Ⅱ-0。如遇当天

做了1次以上手术，在“0”后加手术次

数，用罗马数字表示，例如：0-Ⅱ

4.时间：体温单绘制时间一般4小时为

一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。

(三)40℃横线以上的内容填写

1.在相应时间内，纵向顶格用红笔填

4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。

写入院、出院、手术、分娩、转入、

死亡，除手术不写时间外，其余均应

写出相应时间，要求具体到分钟，转

入时间由转入病区书写。

1.2.如果患者入院直接进入手术室，

“入院”与“手术”在体温单上的

表示式举例如下：入院或手术-九时

三十分（纵向填写）。

3.分娩双胎或多胎，体温单上并

列注明分娩时间，如分娩双胎，在

相应时间段内记录：分娩-九时三十

分，在下一时间段内记录：分娩-九

时三十五分。

（四）40℃横线以下的内容填写

¨1.体温绘制

¨①体温用蓝笔绘制，腋温--黑叉

（X），肛温—黑圈（O），口温—黑点

（●）。

¨每小格0.2℃，相邻两次体温用蓝笔相连。

高热降温：30分钟后测体温并以红圆

圈记录在同一纵格，以红虚线与降温

前的体温相连，用黑笔