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心理咨询个案记录表
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来访者登记表
基姓名性别年龄
本
资院（系）专业年级
料联系方式宿舍
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既
往
史是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约
咨询预约方式
（）
预约时间首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨
询
原
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与
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
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望
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
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咨询记录表
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察
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象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
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咨
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求助者咨询师咨询次数
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结
案
原
因
来
访
者
情
况
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