血栓形成与抗栓治疗.pptVIP

心脏介入治疗时，在导管室抗凝如何选择药物？第31页,共46页，星期六，2024年，5月*XIaIXaVIIa-IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白XaVIIIaVa内源性凝血系统（接触性血栓途径）外源性凝血系统（自身血栓途径）ACT与APTT反映药物抑制接触性血栓的能力XIIaACT：白陶土+全血APTT:白陶土+血浆第32页,共46页，星期六，2024年，5月*检测是将抽出的血液放入装有白陶土或硅藻土的试管中，观察血液凝固时间的长短，其值即为ACT值。白陶土对于血液而言是一种异物ACT本质上是一种非常准确反映药物预防接触性血栓能力的方法，如果用白陶土刺激血液后不容易发生凝固，那么换做其他异物（如导管、导丝和玻璃管）刺激血液也同样不容易发生凝固。因此一种药物延长ACT的能力可直接反应该药物预防接触性血栓的能力检测接触性血栓指标--活化凝血时间(ACT)第33页,共46页，星期六，2024年，5月*只具有抗IIa活性的水蛭素或比伐卢定可明显延长ACT第34页,共46页，星期六，2024年，5月*只具有抗Xa活性的戊糖不延长ACT第35页,共46页，星期六，2024年，5月*同时具有抗Xa与IIa活性的肝素可明显延长ACT第36页,共46页，星期六，2024年，5月*普通肝素、依诺肝素和戊糖三种药物的对比研究显示，在抗Xa因子活性相同的情况下，延长ACT的能力来自于其对IIa因子的抑制程度。普通肝素和达肝素给予相同的抗Xa因子剂量，两者对ACT的延长与其抗IIa因子活性成正相关因此，普通肝素、低分子肝素和戊糖等药物延长ACT的能力主要取决于其对IIa因子的抑制能力普通肝素、依诺肝素和戊糖对ACT的影响第37页,共46页，星期六，2024年，5月*常用抗凝药物预防接触性血栓的能力普通肝素：有较强的抗IIa活性低分子肝素：法安明速碧林克塞有较弱的抗IIa活性戊糖：磺达肝素钠无抗IIa活性水蛭素类：比伐卢丁有较强抗IIa活性第38页,共46页，星期六，2024年，5月*目前临床上常用的静脉抗凝药物如普通肝素、低分子量肝素、戊糖和比伐卢定都有很好的防治自身性血栓的能力，但他们预防接触性血栓的能力却有巨大的差异。这取决于他们抑制IIa因子（凝血酶）的能力普通肝素具有很强的抑制IIa因子的能力，因此具有很强的预防接触性血栓的能力，可以用在体外循环等强促凝（接触性血栓）操作中低分子肝素抑制IIa因子的能力较普通肝素明显降低，预防接触性血栓的能力也显著降低，不适用于体外循环等强促凝操作，但可用于冠心病介入治疗等低促凝操作中磺达肝癸钠是目前上市的唯一的戊糖，其具有非常优秀的预防和治疗动静脉血栓（自身血栓）的能力，但由于磺达肝癸钠不具备直接抑制IIa因子的能力，因而抑制接触性血栓的能力较弱,不适合介入治疗临床意义第39页,共46页，星期六，2024年，5月静脉血栓栓塞症预防和治疗心脏瓣膜病非瓣膜病心房颤动心腔内血栓形成急性冠脉综合症抗凝药物的临床应用第40页,共46页，星期六，2024年，5月肝素类抗凝药物的选择临床上常常以低分子肝素替代普通肝素，除非在导管室。低分子肝素中依诺肝素的地位不可替代，指南的首选，没有依诺肝素时才考虑其他肝素。国产的低分子肝素结构不明，有的无ACS适应症，使用中要慎重。第41页,共46页，星期六，2024年，5月LMWHvsUFH9个大规模临床随机试验直接比较了LMWH与UFH其中2个评估了达肝素，1个评估了那屈肝素，6个评估了依诺肝素第42页,共46页，星期六，2024年，5月LMWHvsUFH已经观察到试验结果的不一致与应用UFH试验比较，应用达肝素和那曲肝素试验的死亡或非致死性MI发生率相当，而6个依诺肝素试验中有5个显示死亡或非致死性MI发生率低于UFH，荟萃OR为0.91（95%CI0.83?0.99）依诺肝素受益主要表现在非致死性MI减少第43页,共46页，星期六，2024年，5月溶栓后血栓中的凝血酶释放入血，可再次激活凝血瀑布，有形成血栓的高危险，预防再次血栓形成是溶栓后治疗的关键2抗凝是STEMI溶栓治疗中的必要措施急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志.2010;38(8):675-90依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的