羊水栓塞诊疗常规.docx

羊水栓塞诊疗常规

羊水栓塞是由于羊水进入母体血液循环，而引起的肺动脉高压、低氧血症、循环衰竭、弥漫性血管性凝血以及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。是产科特有的罕见并发症，其临床特点为起病急骤、病情凶险、难以预测，可导致母儿残疾甚至死亡等严重的不良结局。

一、临床表现

AFE通常起病急骤。70%的AFE发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前2h及胎盘娩出后30min内。有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。

羊水栓塞的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。

前驱症状：30%～40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，主要表现为憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等，临床上需重视这些前驱症状。

AFE如在胎儿娩出前发生，胎心电子监护可显示胎心减速、胎心基线变异消失等异常；严重的胎儿心动过缓可为AFE的首发表现。

呼吸循环功能衰竭：孕产妇出现突发呼吸困难和（或）口唇发绀、血氧饱和度下降、心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷；心电图可表现为右心负荷增加和肺底部较早出现湿啰音等。病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。

凝血功能障碍：大部分AFE孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且可为AFE的首发表现。表现为以子宫出血为主：胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。

急性肾功能衰竭等多器官功能损害：AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统。

由于被累及的器官与系统不同，AFE的临床表现具有多样性和复杂性。

二、诊断

诊断AFE，需以下5条全部符合：

①急性发生的低血压或心脏骤停。

②急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

③凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。

④上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30min内）。

⑤对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。

AFE的诊断是临床诊断。符合AFE临床特点的孕产妇，可以做出AFE的诊断，母体血中找到胎儿或羊水成分不是诊断的必须依据。不具备AFE临床特点的病例，仅仅依据实验室检查不能做出AFE的诊断。孕产妇行尸体解剖，其肺小动脉内见胎儿鳞状上皮或毳毛可支持AFE的诊断。

三、辅助检查

①血常规②凝血功能③血气分析④心电图⑤心肌酶谱⑥胸片⑦超声心动图⑧血栓弹力图⑨血流动力学监测等有助于AFE的诊断、病情监测及治疗。

四、鉴别诊断

AFE的诊断强调为细致、全面的排他性诊断。排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物性过敏反应、输血反应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外阻滞）、子宫破裂、胎盘早剥、子痫、脓毒血症等。

AFE需特别注意与严重产后出血引起的凝血功能异常相鉴别。一旦产后很快发生阴道流血且为不凝血，或大量阴道流血及与出血量不符的血压下降或氧饱和度下降，应立即进行凝血功能的相关检查，如出现急性凝血功能障碍，特别是有低纤维蛋白原血症时，应高度怀疑AFE或者胎盘早剥。

五、处理

一旦怀疑AFE，立即按AFE急救。多学科密切协作参与抢救处理。

AFE的治疗主要采取生命支持、对症治疗和保护器官功能，高质量的心肺复苏（CPR）和纠正DIC。

（一）呼吸支持治疗

立即保持气道通畅，充分给氧，尽早保持良好的通气状况是成功的关键，包括面罩给氧、无创面罩或气管插管辅助呼吸等。

（二）循环支持治疗

根据血流动力学状态，在AFE的初始治疗中使用血管活性药物和正性肌力药物，以保证心输出量和血压稳定，并应避免过度输液。

1.液体复苏：以晶体液为基础，常用林格液。在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发心力衰竭、肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒血症的诱因之一。

2.维持血流动力学稳定：AFE初始阶段主要表现为肺动脉高压和右心衰竭。多巴酚丁胺兼具强心和扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物，使用多巴酚丁胺2.5～5.0μg/kg/min，静脉泵入。针对低血压，应使用去甲肾上腺素或血管加压素等药物维持血压，如去甲肾上腺素0.05～3.30μg/kg/min，静脉泵入。磷酸二酯酶抑制剂（米力农）0.25～0.75μg/kg/min，静脉泵入。

3.解除肺