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超声报告单书写、签发、复核制度

一、超声报告单书写制度

1.超声检查报告应由具备相应资质和经验的超声医师书写。

书写者应认真核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、科室、住院号/门诊号等，确保准确无误。

详细记录超声检查的日期、时间、仪器型号及探头频率。

2.报告内容应客观、准确、完整、清晰、简洁。

描述检查所见时，应按照一定的顺序，如从上到下、从左到右等，对所检查器官的形态、大小、结构、回声等进行详细描述。

发现异常时，应准确描述病变的部位、大小、形态、边界、内部回声、血流情况等特征，并与周围正常组织进行对比。

对于难以明确诊断的病变，应在报告中如实说明，并提出进一步检查或建议随访的意见。

3.超声报告应使用规范的医学术语和计量单位。

避免使用模糊、含糊不清或容易引起歧义的词汇。

测量数据应精确到小数点后一位。

4.报告结论应明确、具体。

尽可能做出肯定性诊断，如“胆囊结石”“子宫肌瘤”等。

对于不能明确诊断的，可做出倾向性诊断，如“肝脏占位性病变，性质待定，建议进一步检查”。

严禁出具虚假报告。

二、超声报告单签发制度

1.超声报告书写完成后，应由书写医师签名。

签名应清晰可辨，包括姓名和职称。

2.初级医师书写的报告，应由上级医师审核签名后签发。

上级医师应认真审核报告的内容，包括检查描述、诊断结论等，确保报告的准确性和规范性。

如发现问题，应及时指导书写医师进行修改。

三、超声报告单复核制度

1.设立专门的复核岗位，由经验丰富、技术水平较高的超声医师担任。

2.复核人员应对已签发的超声报告进行定期或不定期的抽查复核。

重点复核疑难、复杂病例以及诊断不明确或存在争议的报告。

检查报告内容是否完整、准确，诊断结论是否合理。

3.对于复核中发现的问题，应及时反馈给相关医师，并要求其进行整改。

同时，对整改情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。

4.定期对复核情况进行总结和分析，针对发现的共性问题，组织培训和学习，不断提高超声报告的质量。