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上臂完全植入式静脉给药装置临床应用专家共识

【摘要】随着超声导引、Seldinger穿刺技术及腔内心电定位技术等在经外周静脉置入中心静脉导管中的广泛应用，近年来经上臂完全植入式静脉给药装置(TIVAD)技术因完全避免血胸和气胸风险及颈、胸部无瘢痕等优势，被越来越多医护人员及患者所接受。目前国内从事此项工作的医护人员涉及内科、外科、麻醉科、介入科等，植入技术、并发症处理及TIVAD使用、维护水平参差不齐，缺乏植入技术质控标准和并发症处理规范。为提高上臂TIVAD植入成功率，降低并发症发生率，保障患者安全，特制定此专家共识。共识就技术适应证和禁忌证、操作流程、技术要点及并发症处理、使用维护等方面进行详细阐述，以期为临床医护人员提供参考。

?完全植入式静脉给药装置(totallyimplantablevenousaccessdevices，TIVAD)主要用于恶性肿瘤化疗或胃肠外营养支持治疗等[1]。目前国内TIVAD植入穿刺点多选择锁骨下静脉、颈内静脉或腋静脉。上臂TIVAD即上臂输液港(upperarmport，UAP)，最早在Starkhammar等[2]使用经皮穿刺或静脉切开法行UAP植入的多中心研究中提出。由于上肢血管及解剖结构和胸壁的差异，与锁骨下静脉或颈内静脉植入相比，上臂TIVAD有完全避免血胸、气胸风险及颈、胸部无瘢痕等优势[3-5]。上臂TIVAD适用范围广泛，手术操作便利，尤其适用于头颈部肿瘤、颈胸部烧伤、颈胸部放疗、双侧乳腺假体、气管食管造口及接受分子靶向治疗、严重驼背等类患者。

?随着近年超声导引下经外周穿刺中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)技术及腔内心电定位技术发展，上臂植入TIVAD技术已在临床广泛应用。目前国内从事此项工作的医护人员包括内科、外科、麻醉科、介入科等多个科室医师、护士，而TIVAD植入技术、并发症处理及使用、维护水平参差不齐，缺乏植入技术质控标准和并发症处理规范。为了提高上臂TIVAD植入成功率，降低并发症发生率，加强质量控制，保障患者安全，特拟定此共识，供医务人员参考。01

适应证和禁忌证

适应证：需要长期间歇性静脉输液，如肿瘤静脉化疗、全胃肠外营养患者；需要输注高渗、强刺激性液体患者。

禁忌症穿刺侧上肢有局部感染、存在血流感染的症状或依据；拟穿刺的上肢静脉血栓形成；对港体及导管材料有过敏反应史；上腔静脉阻塞综合征；预穿刺的肢体或腋下有放射治疗史；预插管部位有血管闭塞、血栓史或接受过血管外科手术；严重的无法纠正的凝血功能障碍。02

术前评估及知情同意

生存期评估：对预期生存期大于3个月患者，考虑植入TIVAD；对生存期少于3个月患者，一般建议采用其他输液通路，同时应兼顾患者意愿。

病史评估：了解有无导管相关并发症的危险因素，既往有无中心静脉置管史、导管相关感染、血栓形成病史、糖尿病及心脏基础疾病等。

用药评估：近期患者是否使用抗血小板药和抗凝药、抗血管生成靶向药，有无药物过敏史等。

实验室检查：术前评估血常规、凝血功能、D-二聚体等(凝血、纤溶数据能为分析导管相关血栓提供基线数据)。建议白细胞≥3.5×109/L，血小板≥50×109/L，PT/INR≤1.5较为安全[6]，否则出血和感染风险可能会增高，需进行纠正后方可实施手术。

影像学评估：对肺癌、纵隔占位等患者，需重点评估有无上腔静脉受压、狭窄或上腔静脉压迫综合征。

血管、皮肤评估：拟植入侧手臂皮下脂肪厚度，局部穿刺点和囊袋位置皮肤有无皮疹、溃烂和感染等情况，预穿刺靶血管管径及弹性。建议导管外径与血管内径比值≤45%。目前有各种型号及大小的港体可供选择，因此对臂围及皮下脂肪厚度无特别限制，以能相对宽松地容纳港体为度。

导管选择：应在满足治疗需求的情况下选择管径最小、管腔最少的导管。

知情同意：与患者及家属沟通，告知手术目的和方式、术中配合及术后注意事项、可能出现的并发症及其发生率等，患者和/或家属知晓并签署知情同意书。03

植入场所和条件

建议在介入手术室或标准手术室完成TIVAD植入。无条件者应在符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求的专用中心静脉置管室完成。

配备包括但不限于以下医疗设备：血管超声仪、心电监护仪、X线定位设备。

TIVAD植入术目前在介入手术操作中属于三级手术，其他学科中未有分级。对于经上臂入路植入术式，目前国内尚无统一的手术级别标准。建议该术式需由经规范培训的医师操作和/或具有中级以上技术职称的静脉治疗专科护士合作完成。操作者同时需熟悉胸壁、下肢不同入路TIVAD植入技术。04

置管部位及方式选择

避开肢体原则：避开乳腺癌患侧肢体，进行过腋窝淋巴结清扫、拟行放疗的同侧肢体，或手术部