国家医保控费相应调整浅学.pptx

国家医保控费对应调整浅学Adjustmentofmedicalinsurancecontrolexpenses

1医保控费背景Medicalinsurancecontrolbackground2医保目录的调整Adjustmentofmedicalinsurancecatalogue3685基药目录的执行685Implementationofbasedrugcatalogue4DRG付费DRGpayment目录CONTENTS

01CHAPTER医保控费背景

为什么国家要进行医保控费？使医保支付可承受，可持续性的发展。进入60岁之后，个人的医疗开支将大幅度提高。

医保控费背景我国的第二波人口出生高峰1962年开始，出生人口数从前一年的1000万出头，迅速到了万，并在1963年到达了2700万左右。这意味着，到，这批人进入了60岁，进入了需要大幅度增长个人医疗费用的年龄。

医保控费背景参与全国基本医疗保险，13.45亿人，参保率稳定在95%以上，全国基本医保基金总收入2.14万亿元，比上年增长19.3%，全国基本医保基金总支出1.78万亿元，比上年增长23.6%。现实状况：收入增速低于支出增速，收支仅平衡。

“开展医疗保险总额控制”医保控费背景

职权统一，避免政出多门、责任不明、推诿扯皮。国家医疗保障局，成为突破多年医改僵局的关键抓手。推进医保支付方式改革是医保局的主业医保控费背景

医保控费背景

02CHAPTER医保目录的调整

医保目录的调整省级增补目录按各省增补数量的40%、40%、20%三年内剔除完毕。12统一全国医保目录，取消省级增补。

医保目录的调整

医保目录调整内容3、调入分为常规准入和谈判准入两种方式，在满足有效性、安全性等前提下，价格（费用）与药物目录内既有品种相称或较低的，可以通过常规方式纳入目录；价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药物应当通过谈判方式准入（独家药物的认定期间以遴选投票日的前一天为准）。1、药物目录调整波及西药、中成药、中药饮片三个方面，详细包括药物调入和药物调出两项内容。2、优先考虑国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗用药、慢性病用药、小朋友用药、急救急救用药等。

医保目录调整组织形式（1）成立工作组：由国家医保局牵头（2）确定专家：征询专家：约300人左右。由有关学术团体和行业协会推荐作风正、业务强、熟悉并热心医疗保障事业、自愿参与目录评审的专家学者构成。分西药、中药两大组，并分别下设综合组与若干专业组。重要任务是对药物分类与数据分析提供征询、论证药物评审技术要点、论证提出备选药物范围意见等。遴选专家：约25000人左右。由各省（自治区、直辖市）医疗保障部门组织地方有关学术团体和行业协会推荐产生，包括不一样地区、不一样级别医疗机构、不一样科室和专业的临床医学、药学以及医保管理专家，并保证一定数量的基层医疗卫生机构专家。从中分别随机抽取一定数量的专家进行征询调查以及对备选药物名单进行投票遴选。测算专家：约30人左右。由地方医保部门和有关学术团体推荐的医保管理、药物经济学等方面的专家构成。专家分为基金测算组和药物经济学组，分别从医保基金影响分析和药物经济性两方面针对谈判药物提出评估意见。谈判专家：由国家医保经办机构、地方医保部门代表以及有关专家构成，负责与谈判药物企业进行现场谈判。（3）成立谈判组：谈判到达一致的药物纳入药物目录范围，并确定全国统一的医保支付原则及管理政策。（4）成立监督组：设在国家医保局直属机关纪委，负责对调整工作进行全程监督，并接受社会投诉举报。

医保目录调整工作程序（1）准备阶段：①.确定工作方案并征求工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委、国家药监局、国家中医药局等有关部门及社会的意见。②组建工作机构、组建评审专家库、建立评审基础数据库、制定廉政保密规定等。（2）评审阶段：①医保用药征询调查。从遴选专家库中，随机抽取一定数量的专家，对所有品种（剂型）进行投票，理解全国范围内的医保用药需求。投票地区不少于全国2/3的省份；投票专家中来自二级及如下医疗机构的不少于30%；每个药物组别的专家原则上不少于50人。②确定备选名单。征询专家论证确定药物评审技术要点，并根据要点和医保用药征询调查成果分专业组进行评审，确定调入（含谈判）和调出的备选药物名单。对于国家基本药物目录中的医保目录外药物，提请征询专家予以重点考虑。③遴选专家投票。从遴选专家库中，按照专家所在地区、医疗机构类别和级别、专业科室与所报药物评审分类组别的不一样，分层分级随机抽取参与遴选的专家。参与遴选的地区不少于全国2/3的省份；参与遴选的专家中来自二级及如下医疗机构的不少于30%；每个药物组别的遴选专家原则上不少于50人。④确定调入调出药物名单。征询专家根