pph手术专题知识讲座.ppt

肛垫下移學說

与

PPH手术

旧观點：静脉曲张理论痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩张和曲张而形成的柔软的出血、栓塞或团块突出静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出是血管自身的病变

痔区血供的来源及分布直肠上動脉在直肠中部分為左右2支，其中右支又分為右前和右後2支，其3個终末支构成3個母痔，分别在右前、右後和左正中的位置

痔的近代概念痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认為是壹种病。只有肛垫组织发生异常并伴随症状時，才称為痔病。只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。

痔的定义痔的近代概念认為：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（AnalCushion），是每個人皆有的正常构造。中华醫學會定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。

治疗原则明确痔的本质，不可“見痔就治”痔的疗效原则是症状解除，不是消除痔体無症状的痔無需治疗有症状的痔無需根治严格掌握手术适应症

内痔的分期I期：便時出血無内痔脱出,便後出血自行停止II期：便時出血伴内痔脱出,便後可自行回纳III期：便時出血伴内痔脱出，需手助回纳IV期：内痔永久脱出，無法 回纳

痔病形成的已知原因A腹泻性疾病壹溃疡性結肠炎壹功能性腹泻壹非感染性胃肠炎和結肠炎壹感染性腹泻壹缺血性結肠炎B直肠排空困难C与女性生殖期有关的原因壹月經前综合征壹妊娠壹分娩D久坐久立、久卧

PPH手术原理“断流” 切断位于粘膜下层来自于直肠上動脉 的血供，使术後痔核趋于变小并萎缩“悬吊” 齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层， 向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂

手术原理示意

PPH手术适应症严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔為主的混合痔，尤其是环形痔直肠粘膜脱垂

PPH手术麻醉的选择局部麻醉（迷走反射）椎管麻醉：腰、硬外、骶管麻全麻：静脉、气管插管国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻影响术中操作及术後的并发症选择局麻要谨慎

PPH手术体位的选择截石位: 较常用，但术中痔区血管扩张，也許會影响手术操作。折刀位: 暴露良好，且痔区血管不扩张，手术操作轻易，但需特殊规定的手术床，麻醉观测不以便。侧卧位:病人较舒适，但手术暴露较差

术前的其他注意事项骶麻後肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛常规會阴部及肛管内消毒女性病人要注意阴道消毒60岁以上男性病人常规准备导尿管留置

PPH手术要點荷包缝合高度 齿线上2.5–4厘米深度 粘膜下层改良“荷包”的概念 不能“跳针”在壹种平面上單荷包/双荷包的选择术後止血活動性出血必须缝扎器械的使用收至最紧，1.0毫米击发前保持吻合器收紧30秒击发後保持吻合器收紧30秒

PPH手术前後比较照片提供上海長海醫院肛肠科傅传刚专家

PPH手术与外剥内扎术的比较

PPH术後处理切除標本常规送病理學检查术後當曰予以静脉补液和抗生素次曰起開始半流饮食改用口服抗生素予以某些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便後，应保持會阴部清洁,如用清水冲洗等。

PPH术後处理静脉补液壹般不超過1,000毫升，可合适加用抗生素。60岁以上的男性病人术後大多留置导尿。术後第二天拔出。术後無需留置止痛泵。當曰晚上有部分病人感覺疼痛（非锐痛），可临時予以止痛剂，但较此前常规手术有明显的改观。尤其是病人术後初次排便，病人壹般没有什么痛苦。病人术後1-3天出院。

PPH术後并发症的防止和处理近期并发症 -术後出血 -术後的疼痛 -术後尿潴留遠期并发症-出血 -吻合口狭窄 -术後复发

术後近期出血多发生在术後24小時之内也許是由于术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致

术後疼痛术後吻合口的水肿，导致直肠壁的牵张疼痛。术中吻合口過于靠近齿状线，导致的躯体神經传导的疼痛。病人的心理原因也起到很大的作用。

引起术後尿潴留的原因骶麻的後继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。术後病人會阴部的不适，包括术後的疼痛和惧怕心理。术後病人行動不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的長時间憋尿。术中补液太多太快。

术後疼痛吻合口设计過低過度扩肛置入CAD時肛管皮肤受损合并外痔的处理吻合切割過深括约肌痉挛感染及感染处理

术後合理饮食1）手术當曰宜進流质(较严重的痔疮患者可延至次曰)。如牛奶、蛋汤、米汤、藕粉等，但不适宜吃鸡汤等含油脂较多的汤汁，以防止患者在术後過早排便导致术後创面出血過多。鼓励患者24小時後自行排便，以防止术後便秘及肛周水肿。患者术後3曰可适量予以猪肝汤。（2）术後第2曰～第4曰可進食少渣的半流质，如稀饭、肉线面、馄饨及水果等，并鼓励患者准時排便防止正常的排便反射消失。（3）從术後的第5曰起