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高危胸痛的诊断思路

概念发生胸部范围内的疼痛感受任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛

胸痛病因心源性：ACS，稳定型心绞痛，心肌病，心肌炎，二尖瓣脱垂，急性心包炎肺源性：肺栓塞，COPD，自发性气胸，肺部炎症性病变，肿瘤，外伤性气胸，支气管扩张胸廓：外伤骨折，肋骨软骨炎，肋间神经痛（带状疱疹）胸膜腔：胸膜炎，胸膜间皮瘤血管源性：胸主动脉夹层，主动脉缩窄纵隔源性：淋巴瘤等消化系统源性：反流性食管炎，膈下脓肿等

实验室检查初始ECG：有助于确定中-高危的ACS患者血常规检查：感染肌钙蛋白和心肌酶学：心肌损害应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建D-二聚体：急性肺栓塞动脉血气分析：肺功能

心肌损伤标记物注意时间特征肌钙蛋白T(TnT)肌钙蛋白I(TnI)肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌酸激酶MB同工酶(CK-MB)肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性高）

影像学检查胸部X线胸部CT、CTA、MRI超声心动图对急性心肌梗死和主动脉夹层诊断意义较大帮助心肌梗死的诊断心血管造影放射性核素

急性胸痛诊断思路病史体格检查辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛来源：心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度

胸痛的危险分类高危胸痛：指可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛：指慢性胸痛或不会立即威胁生命的胸痛

高危胸痛识别持续性胸痛伴呼吸困难，出冷汗，胸部重压感，放射至上腹、咽、肩背部，复发性胸痛神志差R＞24次/分，严重呼吸困难HR＜40次/分或＞100次/分，肢端发冷，颈静脉怒张ECG：ST段抬高或压低，严重心律失常SatO2＜90%

急诊常见的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层肺栓塞张力性气胸急性心包压塞食管破裂

低危胸痛肺部疾病：大叶性肺炎、肺结核、肺癌等胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤等纵隔病变：纵隔炎、纵隔气肿等心包疾病：心包炎等消化道疾病：反流性食管炎、胃或食道溃疡、胆囊炎等颈或胸壁组织病变：带状疱疹、肋软骨炎、蜂窝织炎、肋骨损伤、颈椎病变等

胸痛诊断流程1.详细询问病史：性质、诱因、部位、放射、持续时间、缓解方法、与既往异同、年龄、CAD危险因素、其它病史2.体检：心肺胸廓上腹部为重点3.ECG4.怀疑心肌缺血：TnI/TnT5.疑及其它疾病时选择辅助检查：胸片：疑AD、食管病、肺疾患、胸廓病、并存病心脏超声：疑其它心脏病、肺栓塞、AMI待定、AD动脉血气D-dimer：疑PE

病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史

胸痛的部位许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，部分尚有固定的放射区胸壁疾病多于固定部位，局部压痛带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感

胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛

胸痛的性质心绞痛或心肌梗死：压榨样痛，伴压迫感或窒息感主动脉夹层：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或锥痛食管炎、膈疝：灼痛或灼热感

胸痛持续时间心绞痛：发作时间短暂，持续1-5min心肌梗死：疼痛持续时间长，且不易缓解炎症、肿瘤、栓塞或梗塞：疼痛呈持续性平滑肌痉挛或血管狭窄缺血：疼痛为阵发性

影响胸痛的因素心绞痛：诱发：用力或精神紧张时缓解：含服硝酸甘油片心肌梗死：含服硝酸甘油片不缓解心脏神经官能症：运动时反而好转心包炎：咳嗽或深呼吸时加剧

影响胸痛的因素胸膜炎：咳嗽或深呼吸时加剧自发性气胸：咳嗽或深呼吸时加剧胸壁疾病：局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病：吞咽食物时发作或加剧脊神经后根疾病：转身时加剧

胸痛的伴随症状咳嗽和咯血：呼吸道疾病所致吞咽困难：食管、纵隔疾病所致有特定体位缓解：心包炎：坐位及前倾位食管裂孔疝：立位血流动力学异常：低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包压塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸）

既往史有无类似胸痛发作史其他系统病史

胸壁疾病之胸痛特点临床特征：胸痛常固定于病变所在的部位，且此处有明显压痛胸廓活动时胸痛加剧

呼吸系统病变之胸痛特点共同临床特征：疼痛持续胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁局部无压