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冠心病

(coronaryheartdisease,CHD)北京医院心内科孙福成

定义(definition)冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。冠状动脉粥样硬化或（和）功能性改变导致的心肌血液供应减少或中断，产生的一组临床症候群。包括心绞痛、心肌梗死、无症状性心肌缺血或猝死。

左冠状动脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心脏在向全身输送血液的过程中，自身也要消耗能量，这些能量来自于血液中的各种营养物质。

发病机制mechanisms(1)冠状动脉硬化（atherosclerosis,AS)冠心病的主要原因各种危险因素导致血管内皮破坏损伤是始动环节脂质沉积：内皮损伤和功能失调导致脂质沉积和巨噬细胞在局部聚集，LDL被巨噬细胞吞噬后产生泡沫细胞，平滑肌（SMC)向内膜迁移，SMC及单核细胞吞饮脂质成为泡沫细胞病理发现：动脉壁粥样斑块主要为胆固醇及胆固醇酯，LDL含TC及胆固醇酯最多。斑块的核是以脂质为主，表面为纤维帽覆盖，从而阻塞冠脉管腔，影响冠脉血流。

内皮功能受损炎症反应增加平滑肌细胞增殖和迁移形成纤维帽LDL进入内皮下被氧化巨噬细胞吞噬ox－LDL形成泡沫细胞斑块破裂局部血小板聚集血栓形成动脉粥样硬化的形成损伤－反应学说认为LDL是致动脉粥样硬化的基本因素内皮损伤是关键因素炎症反应贯穿始终

正常的冠状动脉

冠脉造影

冠状动脉粥样硬化（图2）冠脉造影图像右冠状动脉冠脉弥漫病变，狭窄程度25%-60%

发病机制-痉挛（spasm）(2)冠状动脉痉挛（coronaryspasm)冠心病的重要发病机制；多数是在动脉硬化的基础上，也可为正常冠脉部位发生；血小板在局部释放所血管物质，5-羟色胺或血栓素A2（TXA2）引起一支或多支血管管腔狭窄；临床表现为变异型心绞痛（PrinsmetalSyndrome):心绞痛发作伴有心电图ST段一过性抬高；痉挛可以发生在一支或多支血管，局限或弥漫性；预后不好，可以出现严重心律失常，猝死；

CoronarySpasm（图）男，78岁

胸痛伴心电图ST抬高，RBBB，冠脉内硝酸甘油后消失SpasmAfterICNTG

冠脉病变伴有痉挛（male,50岁）前降支近段狭窄90%冠脉注射硝酸甘油后前降支近段狭窄50%

Spsam发作伴室速晕厥

发病机制-血栓形成（Thrombosis)(3)冠脉血栓形成局部板块破裂出血形成血栓，如果以血小板为主的血栓，表现为不稳定心绞痛或NSTEMI；如果血栓进一步发展形成红色血栓，临床表现为急性心肌梗死（多为STEMI）；血栓稳定后，表面再次形成纤维帽，动脉粥样硬化斑块发展

STEMI患者冠脉内抽出的新鲜血栓

危险因素（riskfactors)年龄：男性40岁,女性50岁性别：男女比例为：2:1血脂（Lipidlevels)：升高：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）及载脂蛋白B（ApoB）降低：高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、Lp(a)降低血压：SBP与DBP同样重要，升高4倍吸烟：发病率与患病率均增高2-6倍糖尿病：增高2倍。目前将其提到与冠心病同等重要（等危症）体重：肥胖遗传：40岁以前发病，近亲发病增加5倍其它因素：A型性格、脑力劳动、高热量饮食、高同型半胱氨酸血症

冠心病的分型（classification)心绞痛（angina)一过性胸骨后，程度不同。无组织学异常心肌梗死(myocardialinfarction)心肌持续性缺血、缺氧，发生心肌坏死。猝死(suddendeath)有或无心绞痛或心肌梗死病史。死因多为心室颤动缺血性心肌病(ischemiccardiomyopathy)心脏扩大、心力衰竭、心律失常。病因为心肌纤维化。无症状性心肌缺血I型：无症状，有心电图心肌缺血改变II型：有过心梗病史，心电图有心肌缺血，但无症状III型：心绞痛患者有心电图上有痛性心肌缺血

分类（临床类型）慢性心肌缺血综合征：无症状缺血，稳定型心绞痛和缺血性心肌病急性冠脉综合征（ACS):不稳定型心绞痛，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

心绞痛(anginapectoris)定义：由于冠脉供血不足，心肌发生急剧的，暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。分型：稳定型，不稳定型，变异型劳力性，自发性，混合性

心绞痛的特点（临床表现）部位：常位于胸骨上段或中段之后，手掌大小，向左肩背及左上肢放射，或至颈、咽、下颌。性质：压迫性、压缩感、闷痛；有烧灼感，由轻至重，渐缓解。诱因：劳累最常见，紧张、激动、恐惧等。持续时间：一般为1-15分钟，多数3-5分钟。缓解方式：休息或硝酸甘油缓解。

发病机制（machnisms)心肌氧