介入治疗知情同意书.pdfVIP

侵入性检查／治疗同意书

住院号：

姓名性别年龄科别床号

临床诊断

检查治疗项目：□血管造影□血管内球囊成形术□血管内支架□滤器置入术

一检查／治疗目的：

了解血管分布的异常，解剖结构和功能的异常，改善缺血或淤血，减少再狭窄。

二检查／治疗的适应症：

□各种肢体躯干缺血性病变；

□各种血管瘤血管夹层或血管膨大；

□各种血管的狭窄或闭塞；

□不明原因的缺血或淤血；

□其他。

三本项检查／治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般

均能够顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查／治疗时可能出

现下列情况：

1.出血；2.感染；3.严重的心、脑、肾病变；4.血管损伤、破裂；5.动、静脉并发症；6.术后再狭窄、

血栓形成、动脉栓塞，血栓加剧；7.栓塞性并发症；8.过敏反应；9.导管和导丝打结、断裂；10.支架

或滤器不能释放、脱落、移位；11.手术不能成功；12.其它。

以上所述是在正确操作过程中可能