三基训练指南第2章基本知识第5节内脏疾病康复.docxVIP

第二章基本知识

第五节内脏疾病康复

一、冠状动脉粥样硬化性心脏病

(一)概述

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是最常见的心血管疾病之一。其主要发作形式包括：心绞痛、心肌梗死和心源性猝死。

(二)诊断要点

1．临床表现主要症状是心绞痛，指心前区压迫、缩窄、烧灼性疼痛，可以向左上肢内侧、左颈部、下颚、上腹部等部位放射，持续时间一般为数分钟，很少超过25～30min。急性心肌梗死的疼痛往往十分剧烈，并持续较长时间。

2．临床分型心绞痛型、心肌梗死型、无症状型(隐匿型)、心力衰竭和心律失常型、心源性猝死。

急性冠脉综合征(ACS)：包括不稳定型心绞痛、非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死，可分为ST段抬高的和ST段不抬高两类。

3．急性心肌梗死诊断标准(世界卫生组织)

(1)严重胸痛持续30min以上。(2)发病时间8h以内。(3)心电图至少有两个相邻导联有ST段抬高(胸前导联抬高)≥0．2mV，肢导联≥O．1mV。(4)心肌酶标记物如TNT、TNI、CK—MB或CK升高大于正常值上限的2倍，并有特征性动态改变。

按病理改变可以分类为ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死(无Q波心肌梗死)。按病程可分为急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死。

4．ACS诊断标准

(1)ST段抬高的ACS：缺血性胸痛≥30min，服硝酸甘油不能缓解，心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥O．1mV。

(2)ST段不抬高的．ACS：不稳定型心绞痛的诊断标准是初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据：

①胸痛伴ST段压低≥O．05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善。

②既往患急性心肌梗死、行PTcA或冠状动脉旁路移植手术。

③既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断。

④TnT或者TnI增高。ST段不抬高的心肌梗死与不稳定型心绞痛的区别在于CK—MB增高是否大于等于正常上限的2倍。

(三)康复评定

1．症状限制性心电运动试验用于诊断冠心病、评估心脏功能和体力活动能力、筛选参加Ⅲ期康复的患者，为Ⅲ期康复的患者制定运动处方，评定治疗效果。也用于合并心律失常患者的鉴定及其运动锻炼安全性的确定。

2．低水平运动试验用于确定重症或急性心肌梗死患者出院安全性。低水平运动试验阴性，患者可以安全地行走200m就可以安全出院。

3．6min行走试验用于缺乏心电运动试验条件的单位，以替代低水平运动试验，进行出院前评定。

(四)康复治疗

1.治疗原则冠心病的康复是综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，以帮助患者缓解症状，改善心血管功能，提高生存质量。同时强调积极干预冠心病危险因素，强调严格掌握各个时期康复治疗的适应证和禁忌证。

2．治疗分期

(1)I期：急性心肌梗死发病后住院期的早期康复。急性冠状动脉综合征的康复治疗可以列入此期。

(2)Ⅱ期：心肌梗死患者出院开始，至病情完全稳定，时间5～6周。

(3)Ⅲ期：陈旧性心肌梗死，病情稳定，病程≥3个月。稳定型心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉气囊扩张成形术(PTCA)和冠脉搭桥(CABG)、心脏移植、安装起搏器术后的康复治疗也可参考此期方案。

3．适应证

(1)I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率

(2)Ⅱ期：与I期相似，患者运动能力≥3MEI、s，家庭活动时无显著症状和体征。

(3)Ⅲ期：病情稳定的冠心病患者。

4．禁忌证

(1)I期：不稳定型心绞痛；血流动力学不稳定，包括血压异常、严重心律失常、心力衰竭或心源性休克；严重并发症，包括体温超过38℃，急性心肌炎或心包炎，未控制的糖尿病，新近的血栓或栓塞；手术切口异常；出现新的心电图心肌缺血改变；不理解或不合作康复治疗。

(2)Ⅱ期：与I期相似。

(3)Ⅲ期。

①绝对禁忌证：临床情况不稳定的患者，包括未控制的心力衰竭，严重左心功能障碍，血液动力学不稳的严重心律失常(室性或室上性心动过速，多源性室早，快速型房颤、Ⅲ。房室传导阻滞等)，急性冠脉综合征，急性心包炎，心肌炎，心内膜炎，严重的未控制的高血压(安静时血压210／100mmHg)，急性肺动脉栓塞或梗死，肺水肿，全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍，确诊或怀疑主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣下狭窄，血栓性脉管炎或心脏血栓形成，精神疾病发作期间或严重神经官能症。

②相对禁忌证：严重高血压(安静时血压180／100mmHg)，运动时低血压或其他严重血压反应异常，明显心动过