三基训练指南第2章心血管内科第1节基础理论.docxVIP

第二章心血管内科

第一节基础理论

一、循环系统的解剖生理特点

(一)心脏的位置

心脏位于纵隔内，前方平对胸骨体和第2～6肋软骨，后方平对第5～8胸椎。前面大部分被肺和胸膜遮盖，仅下部有一小三角形区域(心包裸区)借心包直接与胸骨体下半和左第4～6肋软骨相邻。心脏两侧与胸膜腔和肺相邻。后方邻支气管、食管、迷走神经和胸主动脉。心脏下方隔膈肌中心腱与肝左叶和胃底相邻。

(二)心脏各腔的形态结构

1．右心房心房内腔分为两部：前部为固有心房，其前部向左突出为右心耳；固有心房内壁粗糙，内有平行的肌肉隆起，称梳状肌。右心房后部为腔静脉窦，内壁光滑，其前界是一束上下行的肌性隆起，称为界嵴。界嵴上端的后方有上腔静脉口，下端的后方有下腔静脉口；下腔静脉口与右房室口之间有冠状窦口。右房内侧壁的后部为房间隔，中下部有卵圆窝；冠状窦口前内缘、三尖瓣隔尖附着缘和Todaro腱(心内膜下的纤维索)之间的三角区，称Koch三角。

2．右心室分流人道和流出道两部分，以室上嵴分界。由右房室口至右室心尖为流人道，室面粗糙，形成许多隆起的肉柱；由流人道转向肺动脉口的部分为流出道，此部室面光滑，其前壁自下向上逐渐变薄，又称为动脉圆锥。右房室口具防止血液逆流的结构称为三尖瓣复合体，包括右房室口纤维环、右房室瓣(三尖瓣)、乳头肌和腱索。

3．左心房左心房向左前突出的部分为左心耳。左心房壁较右心房壁厚，内壁光滑。两侧有肺静脉通人，前下方借左房室口通左心室。

4．左心室左心室略呈圆锥形，肌壁约为右心室肌壁厚度的倍。分流人道与流出道两部分，两者以二尖瓣前瓣为界。流人道由左房室口至心尖，室壁布满肉柱；流出道位于主动脉口下方，室壁光滑，称为主动脉前庭。左房室口防止血液逆流的结构称为二尖瓣复合体，包括左房室口纤维环、左房室瓣、乳头肌和腱索。

(三)心壁的构造

心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成。

1．心内膜与血管的内膜相延续，心脏各瓣膜即由心内膜折叠而成。

2．心肌层心壁的主要组成部分，主要由心肌细胞组成。心房肌和心室肌不相连续，两者分别附于心脏的纤维支架。

3．心外膜即浆膜性的脏层心包。

???(四)心脏支架结构

心脏的纤维支架位于主动脉口、肺动脉口和左、右房室口周围以及主动脉口与左、右房室口之间，作为心肌纤维束和瓣膜的附着点。它由致密结缔组织构成，其质地坚韧而富有弹性，在心脏的运动中起支点和稳定的作用。心脏的纤维支架主要包括左、右房室口纤维环、主动脉口纤维环、肺动脉口纤维环以及左、右纤维三角等。

(五)心脏传导系统

传导系统由特殊分化的心肌细胞构成，其主要功能是产生并传导激动。心脏传导系统包括：

1．窦房结窦性心律的起搏点，位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜下。

2．结间束窦房结与房室结之间为结间束连接，分为前、中、后三束。

3．房室结位于右房Koch三角的顶点处，向下与希氏束相连。房室连接区包括冠状窦区、房室结、房室结与房室束的连接区。许多心律失常的发生与房室连接区的传导功能异常有密切关系。

4．房室束及左右束支系统(希浦系统)①房室束(希氏束)：房室结穿人中心纤维体变成房室柬的传入部分；②左束支：左柬支下行至室间隔上、中1／3交界处分成两组纤维，分别称为前上及后下分支，前上分支扇形分布于室间隔的前半部及左心室前侧壁，后下分支扇形分布于室间隔后半部及左心室膈壁；③右束支：右束支细小，沿室间隔右侧面走行，分布至整个右心室；④浦肯野纤维网左、右束支的分支在心内膜下分成无数呈网状的传导纤维，即浦氏纤维，其末端与普通心肌纤维相连接。

(六)心脏的血管

1．心脏的动脉

(1)左冠状动脉起自主动脉左冠窦，主干长约O．5～2cm，在左冠状沟起始部分为前降支和左回旋支。

①前降支：为左冠状动脉直接延续，沿前室间沟下行至心／尖部。主要分支有：a．左室前支(对角支)：左心室前壁的主要血詹，向心左缘或心尖斜行。b．右室前支，分布到右室前壁。c．ff前室间隔支，分布到室间隔。

②回旋支：起自主干后，沿左心耳内侧，经左房室沟向左绕至左心室后壁。分支有-a．左室前支：主要分布于病人左室前壁的上部。分布于心室钝缘的动脉支住往较粗大，称钝缘支。b．左室后支，分布于左室后壁。c．左房支，分布于左心房。

(2)右冠状动脉：起自右冠窦，在右侧冠状沟内行走，绕过锐缘，在膈面的冠状沟内行走，至房室交点区附近发出后降支。主要分支：①右室前支：分布于右室前壁；分布于肺动脉漏斗部，称右室漏斗支；分布至锐缘者称锐缘支。②右室后支：多数细小。③左室后支：供应左心室膈面的一部分或全部。④后降支：多数心脏为右冠状动脉的分支。⑤右心房支。

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