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第七章风湿免疫科

第一节基础理论

风湿性疾病是指一组肌肉骨骼系统，包括弥漫性结缔组织病和累及关节及其周围组织包括肌、肌腱、韧带等的疾病。

弥漫性结缔组织病是风湿性疾病中的一大类，属自身免疫病，又称胶原病。具有以下特点：

1．自身免疫反应是结缔组织病的发病基础。

2．以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。

3．病变累及多个系统，临床个体差异甚大。

4．对糖皮质激素的治疗有一定反应。

5．疗效与早期诊断、合理治疗有关。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。

一、风湿病的分类

1.弥漫性结缔组织病类风湿关节炎、幼年型关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎性肌病、系统性硬化病、系统性血管炎、重叠综合征、其他(包括风湿性多肌痛、复发性脂膜炎、复发性多软骨炎、结节红斑)等。

2．脊柱关节病强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎性肠病关节炎、Reiter综合征、未分化型脊柱关节病。

3．骨关节炎原发性和继发性骨关节炎。

4．代谢与内分泌疾病如：痛风、假性痛风。

5．感染相关性疾病如：风湿热等。

6．肿瘤性病变。

7．神经血管性神经性关节病、腕管综合征、雷诺现象(病)。

8．骨与软骨病变如：骨质疏松症、肋软骨炎。

9.非关节性风湿症滑囊炎、肌腱病、附着点炎、纤维肌痛、纤维织炎、精神性风湿症。

10．其他复发性风湿症等。

二、自身免疫病的发病机制

自身免疫性疾病是机体免疫系统在某些因素作用下对自身组织免疫耐受的丧失，产生了特异性自身反应性淋巴细胞和自身抗体，通过有相应抗原的进一步作用导致组织、器官的免疫性损伤。

自身免疫病的发生至少取决于四种因素的作用，包括：遗传因素、病毒感染、性激素、心理神经免疫效应。自身免疫病发病是由于隐蔽抗原的释放，外源性抗原通过微生物与自身抗原(即独特型)之间的分子模拟与自身抗原的交叉反应性，受药物、生物学因素或物理因素的影响，自身组织细胞的抗原性发生改变致使机体自身免疫耐受的丧失。

机体免疫应答分为诱导阶段、增殖活化阶段和效应阶段。诱导阶段是抗原经免疫递呈细胞(APC)加工处理后被特异性的淋巴细胞识别的过程。APC包括单核一巨噬细胞、树突状细胞、B淋巴细胞。APC加工递呈抗原的过程受MHC的限制，抗原多肽与MHC分子须同时被TCR识别，参与识别的细胞表面标记有CD3、CD4／CD8，CD28、B7、CD40及其配体以及其他粘附分子等。T细胞分为CD4q-T辅助细胞(Th)，CD8+细胞毒性T细胞(Tc)和T抑制性细胞(Ts)。Th细胞分为Thl和Th2，前者分泌IL-2、IFN一γ，诱导细胞免疫反应；后者分泌IL一4、IL-10，诱导体液免疫反应。B细胞在Th细胞及相关细胞因子的活化下增殖分化为浆细胞，同时发生免疫球蛋白的转换，最终分泌特异性的抗体。免疫效应过程包括自身抗体与游离抗原结合形成免疫复合物，引起llI型超敏反应，抗体与靶细胞、靶组织的抗原结合，引起II型超敏反应，并通过激活补体或通过具有Fc受体的巨噬细胞、粒细胞、NK细胞结合，抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用导致组织、器官的损伤。也可由CD8+~T细胞(Tc)为效应细胞，直接对靶细胞产生杀伤作用，发生自身免疫病。

自身免疫病的免疫学异常是多方面的，主要有淋巴细胞的减少，特别是某些亚群的减少，如：T细胞亚群比例失调、细胞凋亡的异常、自身反应性T细胞增殖、B细胞活化、自身抗体产生等。

目前还没有一种学说能全面解释所有自身免疫性疾病的发病过程。大多数自身免疫性疾病是由于多种因素同时或相继发生作用的结果。遗传因素可使免疫系统发生某些缺损，而致机体对自身免疫性疾病的易感性增高；外来抗原可使机体发生交叉免疫反应；机体自身抗原改变也可激发免疫反应；Th细胞和Ts细胞间功能平衡失调和免疫网失控，可使体内能够对自身抗原起反应的B细胞产生自身抗体，发生自身免疫反应，所有这些均可导致疾病的发生。

三、风湿病的遗传易感性

随着免疫遗传学的发展和对人体主要组织相容抗原系统(MHC)的深入研究，发现许多疾病与MHC相关，尤其自身免疫病与MHC的关系更为密切。现已认识到MHC分子至少具有以下4方面的功能：①与自身抗原结合，在胸腺进行T细胞选择。②与异己抗原结合，提呈给成熟T细胞，引起免疫反应。③决定抗原的免疫反应表型，即反映不同个体免疫应答的差别。④刺激自身(a。to)或同种异体(allo)混合淋巴细胞反应，如移植物排斥反应。现在已清楚MHC在免疫反应中起着关键的作用，特别是自身免疫性疾病与MHC的确有着直接的关系，已经检测研究的与MHC多态性有关的疾病有几十种。

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