三基训练指南第6篇泌尿外科第2章基本知识21,乳糜尿.docxVIP

第二章基本知识

二十一、乳糜尿

乳糜尿(chyluria)是指乳糜或淋巴液进入尿中，使尿液呈乳白色或米汤样的一种病症。若乳糜尿中含有血液，使尿液呈酱油色，则称为乳糜血尿。

乳糜尿及乳糜血尿是班氏丝虫感染的并发症。2％～10％的丝虫感染者可发生乳糜尿，一般发生于感染后3～5年。多发生于青壮年，以20～40岁男性多见。长期反复发作的乳糜尿可丢失大量的蛋白，从而导致营养不良和肝功能的改变。

【临床意义】

1．淋巴管阻塞，常见于丝虫病，丝虫在淋巴系统中引起炎症反复发作，大量纤维组织增生，使腹部淋巴管或胸导管广泛阻塞，由于肾的淋巴最脆弱，故易于肾盂及输尿管处破裂，出现乳糜尿。如为丝虫症引起的，可在尿沉渣中于显微镜下见到微丝蚴。先天淋巴畸形／腹部结核／肿瘤压迫等也可以出现乳糜尿。

2．胸腹创伤／手术伤及腹腔淋巴管或胸导管也可出现乳糜尿，但少见。

3．过度疲劳／妊娠及分娩后／糖尿病脂血症、肾盂肾炎、包虫病、疟疾等也偶见乳糜尿。

【诊断】

1．临床表现患者常有丝虫病流行区居住史或丝虫感染史。尿液呈乳白色或酱油色，或夹杂有乳糜凝块，静置后上浮脂滴。多呈间歇性发作，严重者可呈持续性，每次持续数日或数周。常因高脂饮食、劳累、受凉后诱发或加重。出现单侧或双侧腰背部酸胀或钝痛，有时可因乳糜块和血块阻塞输尿管而发生肾绞痛；如阻塞尿道，还可发生排尿困难或尿潴留。长期反复发作的乳糜尿可出现乏力、消瘦、水肿、贫血等营养不良症状。

2．实验室检查

(1)尿液检查：尿液在玻璃容器内静置后可分3层：上层为白色脂质，中层为乳糜块，底层为红、白细胞。尿蛋白阳性，尿乳糜试验阳性(尿标本中加入乙醚后混浊消失，离心后上有脂肪环)。尿中微丝蚴检查可阳性。

(2)血液检查：夜间抽血可查到微丝蚴。急性期血白细胞计数增多，嗜酸性粒细胞亦显著增多。

3．辅助检查

(1)膀胱镜检查：嘱患者检查前2～3h进高脂性食物，如油煎荷包蛋、重油炒饭等，并加强活动。待看到尿液呈乳白色时立即进行检查，以观察乳糜自何侧输尿管口喷出。另外，还可行逆行输尿管插管收集。肾盂尿做镜检及乳糜试验。逆行肾盂造影时可见明显的肾盂淋巴反流。

(2)淋巴造影：可显示淋巴系与泌尿道问病理性交通的部位、数目和程度。通常采用经足背淋巴管管造影。正常淋巴管造影时，肾区无造影剂显示，乳糜尿患者患侧可显示肾蒂淋巴管迂曲扩张，可见肾盂肾盏轮廓；腹膜后淋巴管粗细不均，甚至呈竹节状；淋巴结可有充盈缺损。

【鉴别诊断】

1．脓尿泌尿生殖系感染出现脓尿时，尿液呈乳白色混浊状，甚至伴脓块，表面上酷似乳糜尿。但脓尿患者常有泌尿生殖系感染史，有明显尿路刺激症状。尿常规检查可见大量的脓细胞与白细胞。尿液静置后无上浮脂滴，尿乳糜试验阴性。同时，尿细菌培养计数10^5ml。

2．结晶尿尿液排出时较清亮，而静置后呈乳白色混浊。此类患者常无泌尿系统症状，尿液镜检可见较多的结晶，以草酸盐、尿酸盐、磷酸盐为主。尿液静置后无上浮脂滴，乳糜试验阴性。

3．蛋白尿尿液中蛋白质含量较多时可呈混浊状，有泡沫。但此类患者常有急、慢性肾病史，且伴有水肿、高血压等症状。尿沉渣镜检可见许多红、白细胞和管型，24h尿蛋白定量为1．0～3．5g。

4．慢性前列腺炎小便起始或终末时有乳白色粘液自尿道口溢出，井可使尿液变混浊。此类患者常伴有尿频、尿道刺痛，下腹部、会阴部、腰部及睾丸酸胀不适，性功能减退等症状。直肠指检示前列腺质韧，有轻度压痛。前列腺液常规检查可发现大量脓细胞、白细胞，卵磷脂小体减少或消失。

【治疗】

1．非手术治疗

(1)卧床休息，低脂类饮食，多饮水，避免过度劳累，轻度乳糜尿者可自行消失。

(2)抗丝虫药物治疗：血和尿中查到微丝蚴者，可给予抗丝虫药物。①海群生：对成虫及微丝蚴均有杀灭作用。一般采用7日疗法，每次200mg，每日3次，7～10日为1个疗程。也可采用1～1．5g顿服，连服2～3日。②左旋咪唑：疗效较海群生差，每日剂量4～5m／kg体重，分2次服，5日为1个疗程。

(3)硝酸银肾盂冲洗治疗：经膀胱镜行患侧逆行输尿管插管至肾盂内，用1％～2％硝酸银溶液10～20ml行低压肾盂冲洗，2～3ml后再用生理盐水冲洗肾盂。此方法是通过刺激性药物的作用使乳糜瘘口闭合，如果一次无效，可重复数次，每周1次。

(4)肾囊内注射高渗糖治疗：局麻后在B超引导下，用腰穿针垂直刺入至·肾周脂肪囊，回抽无血后，缓慢注入2％～50％葡萄糖40ml和维生素c500mg。注药后臀部垫高，仰卧4～6h，每3～5日注药1次，5次为1个疗程。

2．手术治疗对严重或反复发作的患者出现贫血、低蛋白血症或引起泌尿系统的梗阻感染以及用非手术治疗无效者，可采用手