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附件:《核技术利用安全和防护年度评估报告》
编号：号
日期：年月日
辐射安全和防护状况年度评估报告表
填报单位（盖章）
填报人____________________________
联系电话____________________________
填报日期
填表说明
一、本表适用于由贵州省环境保护行政主管部门发放辐射安全许
可证的核技术利用单位填写。此表一式三份，报告表填写单
位、发证机关、所在地县级环保部门各留存一份。
二、评估表封面右上角框内内容由贵州省辐射环境管理站和各
市（州）环保局填写。
三、报告表提交材料要求适用A4纸打印或复印。并加盖单位公
章（公章要求原件）。
四、报告表电子版与材料同时上报，报告表格电子版可从贵州
省环境保护厅网站下载。
五、表格中涉及的项目必须填写完整。
六、本表上报时间为每年1月1日至1月31日。
法定代表人声明
根据《放射性同位素与射线装置安全和防护管理办法》（环保部第18
号令）及相关法律法规的规定：“生产、销售、使用放射性同位素与射线装
置的单位，应当对本单位的放射性同位素与射线装置的安全和防护状况进
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行年度评估，并于每年月日向发证机关提交上一年度的评估报告要
求本单位法人代表熟悉以上法规相关要求，并对报告表填写内容的真实性
负责。
法定代表人签字：
日期：年月日
一、基本情况
单位名称地址
法人代表联系电话
联系人联系电话
传真邮箱号
许可证号
有效期
辐射安全
例：使用In射线装置
许可证许可种类和范
围
核技术应用项目内容明细登记表（本表填不下，请加附页）
（一）放射源
出厂活度本年度使用
序号核素名称编码安全负责人
（贝可）或闲置
（二）非密封放射性物质
日等效最大操作
序号核素名称本年度实际年用量安全负责人
量（贝可）
（三）射线装置
射线装本年度使
序号装置名称规格型号安全负责人
置类别用或闲置
数字化医用X
线摄影系统
(DR)
二、辐射安全和防护设施的运行与
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