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中医科治疗终末期糖尿病肾病医案分析专题报告

患者，男，54岁，2020年7月23日初诊。

主诉：血糖升高5年余，血肌酐升高2年，伴倦怠乏力。患者5年前发现血糖升高，测空腹血糖：8～9mmol/L、餐后2小时血糖：12～13mmol/L，服用二甲双胍片，0.?25g，Tid，阿卡波糖片，50mg，Tid，治疗后患者血糖控制欠佳，遂逐渐调整为胰岛素治疗。2年前患者血肌酐升高，中、西药物均遍试，时获小效，但普遍顽固性居高不下，经他医介绍特来吴老师门诊求治。目前降糖方案为：门冬胰岛素30注射液早20IU，晚16IU，平素空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2小时血糖控制在12mmol/L左右。刻诊症见：精神萎靡，倦怠乏力，面色晦暗，胃脘时胀，眼肌触动，大便偏干，依赖开塞露辅助通便，舌暗红、苔薄白，脉弦。血肌酐：172umol/L↑（正常范围44～115μmol/L）。

西医诊断：糖尿病肾脏疾病。中医诊断：肾消（毒瘀互结、脾虚浊淤）。治法：益气化浊、活血解毒。处方：予益气解毒活血汤加减。连翘20g。葛根15g，熟大黄10g，大黄炭20g，桃仁20g，红花10g，生地黄20g，当归15g，赤芍20g，川芎30g，柴胡15g，炒枳壳20g，生甘草10g，黄芪70g，陈皮15g，荷叶15g，紫苏叶15g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。

2020年7月30日二诊：症状稍有改善但仍大便不畅。上方熟大黄加至15g以增解毒泻下之力，当归加至30g以助润肠通便，加积雪草50g清热解毒，去陈皮、紫苏叶，14剂，服法同前。

2020年8月13日三诊：症状进一步缓解?，现大便每3日一行，舌红少苔、舌苔根黄，脉弦细。腑气仍欠通畅，上方化裁：熟大黄改生大黄15g（后下）助通降腑气，黄芪加至90g以益气托毒，加紫苏叶10g理气化浊，去赤芍，红花减量至7g，连翘减量至15g，?14剂，服法同前。

2020年8月27日四诊：患者2020年8月26日于**医科大学总医院复查血肌酐：125μmol/L↑（正常范围44～115μumol/L）；24小时尿蛋白：812mg?24h↑（正常范围30～150mg/24h）；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白：187.06mg/g，尿肌酐：68.1mg/dL，尿微量白蛋白肌酐比：274.7mg/g↑（正常范围0～30mg/g）；血常规：红细胞：4.21×1012/L↓（正常范围4.3～5.8×1012/L），血红蛋白：129g/L↓（正常范围130～175g/L），余未见明显异常。患者诉近日严格控制饮食，血糖控制尚可，但大便仍欠畅。舌红体瘦，苔薄微腻。上方生大黄加至20g（后下）?，14剂，服法同前。患者服药后病情稳定，时发呕恶，继以上方加枇杷叶15g清胃降逆，2020年12月24日患者复诊，查血肌酐：102μmol/L↑（正常范围44～115μmol/L）；24小时尿蛋白：576mg/24h↑（正常范围30～150mg/24h）；尿白蛋白排泄率：尿微量白蛋白：154.07mg/g，尿肌酐：47.5mg/dL，尿微量白蛋白肌酐比：324.4mg/g↑（正常范围0～30mg/g）。患者欣然，诉大便通畅，胃胀呕恶亦减，舌红苔黄，上方加石莲子50g清心益肾以资巩固。后患者继续服用中药汤剂，血肌酐虽有所波动，但多在正常范围内，大便1～2日一行，无须开塞露辅助排便，眼肌晃动彻底缓解，精神状态转佳，生活质量得到明显改善。

【按】：患者罹患糖尿病10余年，苦于血肌酐居高不下，惧怕难逃透析。病久虚实夹杂，精神萎靡，胃脘时胀，此脾虚失运，为本；面色晦暗，大便偏干，血肌酐等毒素水平居高不下，舌暗红，此“瘀”“毒”“浊”互结，为标。“初为气结在经，久则血伤人络”，本案即守王清任解毒活血汤法不变，配合当归补血汤扶正托毒而获效。方中连翘清热解毒葛根升阳透毒，大黄泻下浊毒，葛根与大黄相配，斡旋中焦，复脾升胃降之能；桃仁、红花、生地、当归、赤芍、川芎即桃红四物汤之意，行络中之瘀滞。柴胡、赤芍、枳壳、甘草取法四逆散，理气以助活血。黄芪、陈皮、荷叶、紫苏叶益气健脾、利湿化浊，气运独化，则毒失其源而其性自断。本方得益于大黄、黄芪的巧妙配合。吴老师认为，生大黄走而不守，主峻下泻其浊；熟大黄守而不走，主缓下解其毒；大黄炭，炭者人血，尤善吸附血络之毒，促其由血分转出而排解。三者不仅可单用，亦可合用治之。本案患者首诊时大便质干，需开塞露方可排便，即以熟大黄和大黄炭投石问路，不效时循序渐进，渐增其量。腑气若仍欠通畅，方改用生大黄“推陈致新”。此外，**常以大剂黄芪伍以当归，取当归补血汤气血双补之意，扶正以助脱毒外出。但患者胃脘时胀，故用大剂黄芪益气托毒时须用陈皮、紫苏叶理气宽中以防其壅滞脾胃。本方治疗5月后，血肌酐由172μmol/L降至正常范围102μmol/L，诸恙渐释，