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医院医疗文书管理制度

###医院医疗文书管理制度初稿

**一、目的与依据**

**目的：**

为了规范医院医疗文书的书写、管理、使用和归档，保障医疗信息的准确、完整、及时和保密，提高医疗质量和服务水平，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》以及相关法律法规，特制定本制度。

**依据：**

1.《中华人民共和国民法典》

2.《中华人民共和国侵权责任法》

3.《医疗机构管理条例》

4.《医疗机构病历管理规定》

5.《医疗事故处理条例》

6.国家卫生和健康委员会相关标准及指南

7.医院相关规章制度

**二、适用范围**

本制度适用于医院内所有医疗文书的制作、审核、使用、保管和归档等工作。

**三、职责与分工**

**1.医疗文书管理办公室：**

负责制定和修订医疗文书管理制度，组织培训，监督实施，协调各部门执行情况。

**2.临床科室：**

负责医疗文书的书写、审核和上传工作，确保文书的真实、准确、完整和及时。

**3.医疗质量管理部门：**

负责医疗文书的质控工作，确保医疗文书符合规范要求。

**4.信息管理部门：**

负责医疗文书的数字化管理和信息安全工作。

**四、医疗文书规范**

**1.书写规范：**

（1）文书格式应符合国家或行业规范。

（2）字迹清晰，签名工整。

（3）使用规范术语，避免使用口语化表达。

（4）文书内容应准确、完整，无遗漏。

**2.审核规范：**

（1）文书书写完成后，应进行一级审核和二级审核。

（2）一级审核由科室负责人或指定人员负责，主要审核文书书写质量、格式和完整性。

（3）二级审核由医疗质量管理部门负责，主要审核医疗文书的医疗质量和符合性。

**3.使用规范：**

（1）医疗文书仅限于医疗活动相关人员使用，未经许可不得外传。

（2）患者有权查阅自己的医疗文书，医院应提供相应的服务。

**五、医疗文书归档与管理**

**1.归档规范：**

（1）医疗文书应按照国家或行业规范进行分类、归档。

（2）归档文件应保持完整，不得随意涂改、撕毁或抽换。

**2.管理规范：**

（1）医疗文书管理人员应定期检查文书的归档情况，确保档案的完整和安全。

（2）医疗文书管理人员应定期备份电子文档，防止数据丢失。

**六、实施与监督**

**1.实施计划：**

（1）制定详细的实施计划，明确各部门职责和实施步骤。

（2）组织培训，提高医务人员的文书书写和管理能力。

**2.监督检查：**

（1）医疗文书管理办公室负责监督检查医疗文书管理工作。

（2）定期对医疗文书的书写、审核、归档等工作进行检查。

**七、修订与完善**

**1.定期审查：**

医疗文书管理制度应根据实际情况和外部环境变化，定期进行审查和修订。

**2.反馈与改进：**

根据内部评审、法律审核和相关部门的反馈，及时修改完善制度。

**八、附则**

本制度自发布之日起施行，原有关医疗文书管理的规定与本制度不符的，以本制度为准。本制度的解释权归医院医疗文书管理办公室。

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**注：**

以上初稿仅供参考，具体内容需根据医院实际情况进行调整和完善。实施过程中，应根据实际情况制定详细的实施细则和操作规范。