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医院病历书写与管理规范制度

医院病历书写与管理规范制度

第一章总则

第一条为了规范医院病历的书写与管理，提高医疗质量，确保医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有医务人员及参与病历书写与管理的相关人员。

第三条病历是医务人员对病人的病情、治疗过程及预后等情况的记录，是临床医疗活动的重要依据，是医疗纠纷的重要证据，具有法律效力。

第四条医院病历书写与管理应遵循以下原则：

（一）客观真实原则；

（二）规范统一原则；

（三）安全保密原则；

（四）及时完整原则。

第二章病历书写规范

第五条病历书写应使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，不得涂改、剪贴和粘贴。

第六条病历书写顺序应遵循以下顺序：首诊病历、入院记录、病程记录、出院记录、死亡记录。

第七条病历内容应包括：

（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址等；

（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和持续时间；

（三）现病史：发病经过、症状演变、诊疗过程等；

（四）既往史：既往疾病史、手术史、外伤史、家族史等；

（五）体格检查：各系统的检查结果；

（六）辅助检查：实验室检查、影像学检查、心电图等；

（七）诊断：初步诊断、诊断依据、鉴别诊断；

（八）治疗计划：治疗方案、治疗措施、用药情况等；

（九）病程记录：病情变化、治疗过程、病情进展、治疗效果等；

（十）出院记录：出院时间、出院诊断、出院医嘱等。

第八条病历书写应真实反映患者的病情和诊疗过程，不得隐瞒、伪造或篡改病历内容。

第九条病历书写应使用电子病历系统，并确保电子病历的完整性和准确性。

第三章病历管理规范

第十条病历管理实行专人负责制，病历管理员负责病历的收集、整理、归档和保管。

第十一条病历的收集、整理和归档应按照以下要求进行：

（一）病历应在患者出院后15个工作日内归档；

（二）病历归档后，病历管理员应按照规定进行分类、编号、装订；

（三）病历装订后，应标明病历编号、患者姓名、住院号、归档日期等；

（四）病历应妥善保管，不得遗失、损毁或擅自外借。

第十二条病历的保管应遵循以下规定：

（一）病历保管室应配备必要的防盗、防火、防潮、防虫设施；

（二）病历保管人员应定期检查病历的完好情况，发现问题及时上报；

（三）病历保管人员不得擅自翻阅、复制、销毁或泄露病历内容；

（四）病历保管期限按国家相关规定执行。

第十三条病历的查阅和使用应遵循以下规定：

（一）医务人员查阅病历应填写查阅登记表，并说明查阅目的；

（二）查阅病历时，应确保病历的完整性和保密性；

（三）查阅病历后，应及时归还病历，并做好归还记录。

第十四条医院应建立健全病历档案管理制度，定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改。

第四章罚则

第十五条违反本制度，有下列行为之一的，由医院根据情节轻重给予批评教育、警告、记过、降职或辞退等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）隐瞒、伪造或篡改病历的；

（二）未按规范书写病历的；

（三）擅自翻阅、复制、销毁或泄露病历的；

（四）未按规定保管病历的。

第五章附则

第十六条本制度自发布之日起施行。

第十七条本制度由医院医务科负责解释。

第十八条本制度如有未尽事宜，由医院根据实际情况予以补充。

——完——

注：以上内容为模板性质，具体内容应根据医院实际情况和相关法律法规进行调整。