残余肌松作用与肌松监测.ppt

残余肌松作用与肌松监测

RNMB的危害21年前：RNMB42%,21年后：RNMB42%50%术后进入ICU（麻醉相关的呼吸功能不全）的患者与RNMB有关（Cooperetal.)20%术后呼衰死亡病人与RNMB有关（Lunnetal.)RNMB26%vs5.3%(PanvsVecAtr)(Bergetal.)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍，且其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关(Beecheretal.)

肌松药药效存在个体差异原因：1.合并用药的相互作用氨基糖甙类、酰胺类等抗生素抗癫痫药、氨茶碱衍生物局麻药、抗心律失常药心血管活性药物等等

2.神经肌肉疾病增加对肌松药敏感性延长肌松作用时效

3.麻醉药物种类和深度吸入麻醉药DesSevIsoEnfHalN2O静脉麻醉药（不明显）麻醉深度、用药时间

闻大翔等.地氟醚、异氟醚对老年患者维库溴铵肌松效应的影响中华麻醉学杂志2003；23（3）：165-168

Effectsofdesfluraneandisofluraneonpharmacodynamicprofileofcisatracurium

4.人体结构与脏器功能肥瘦、肌肉总量性别、年龄、遗传肝、肾脏器功能等影响：分布、代谢、清除

不同肌群对肌松药的敏感性

肌松药ED50ED95膈肌/拇内收肌膈肌/拇内收肌Pancuronium22Rocuronium22Vecuronium1.471.56Atracurium1.551.93膈肌（diaphragm）膈肌耐药现象（diaphragmsparing）敏感性(sensitivity)拇内收肌(adductorpollicismuscle)LargedosesofNMBAmaybeneededtosuppressdiaphragmaticmovementandcoughing

膈肌VS拇内收肌：起效快：35%Apneadevelopsbeforecompleteblockisseeninperipheralhandmuscles阻滞浅:握拳0，肺活量52%拇内收肌抑制90%，膈肌抑制53~56%恢复快：膈肌恢复100%，拇内收肌恢复50%

肌松药ED50ED95喉肌/拇内收肌喉肌/拇内收肌Rocuronium1.522.21Vecuronium1.931.73喉肌（laryngealmuscles）喉内收肌（环甲肌），喉外展肌（环杓后肌）

肌松药剂量(mg/kg)Tmax喉内收肌拇内收肌Vec0.0455%89%0.0788%100%喉肌VS拇内收肌：起效快：0.04mg/kgvec,喉肌(3.3min),拇内收肌(5.7min)阻滞浅:恢复快：0.07mg/kgvec,喉肌(23.3min),拇内收肌(40.3min)

上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)咽肌(pharyngealmuscle)骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌先肌松作用消退非呼吸肌拇内收肌对肌松药敏感性阻滞深度呼吸肌膈肌低后高

肌纤维作用肌肉对肌松药敏感性快收缩白纤维(快速糖酵解)短时相有力活动胫前肌腓肠肌高快收缩红纤维(快氧化纤维)维持时相活动膈肌喉肌较低慢收缩红纤维(慢氧化纤维)慢速维持肌紧张拇内收肌比目鱼肌较高肌松药对不同肌肉作用效果不同的可能机制1.肌纤维构成不同：快氧化纤维突触后膜面积慢氧化纤维肌松药分子进入NMJ速度更快膈肌喉肌起效快于拇内收肌

2.血流供应不同：膈肌、喉肌等血供较拇内收肌丰富，起效快3.药物和剂量：不同肌松药与不同受体的结合，离解速率不同，因而肌松作用特点不同。

残余肌松的诊断与安全标准IndicatorsofRecoveryofNeuromuscularFunctionTimeforChange?SorinJ.Brull,MDAnesthesiology,1997;86：755-757

三个阶段第一阶段：1950s~1960s临床体征：抬头5s、抬腿、睁眼、握拳呼吸力学：潮气量、肺活量、最大吸气力等不可靠，难以区别RNMB和残余麻醉药作用

第二阶段：1970s~1990sTOF监测+呼吸力学监测TOFRatio0.7(Ali,1971,GoldenIndicator)潮气量(Vt)呼吸频率(RR)分钟通气量(VE)最大吸气