第六章康复医学诊疗工作常规.ppt

二、康复治疗处方康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。

第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规

第22页,共47页，5月，星期六，2024年，5月治疗处方治疗处方的种类1：运动疗法处方2：物理因子治疗处方3：作业疗法处方4：言语疗法处方5：心理疗法处方6:牵引疗法处方7：推拿、按摩处方8：中医传统疗法处方9：假肢、矫形器、支具处方10：轮椅处方

第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规

第23页,共47页，5月，星期六，2024年，5月治疗处方治疗处方的内容1：患者一般情况2：病史特点3：诊断与康复评定的结果4：治疗目的5：治疗种类6：治疗部位7：治疗方法8：治疗剂量9：治疗时间、频率、次数和疗程10：注意事项11：签名和日期第24页,共47页，5月，星期六，2024年，5月康复治疗记录康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。

第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规

第25页,共47页，5月，星期六，2024年，5月康复治疗记录记录的内容与要求如下：1．患者的基本情况：姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。2．治疗情况：治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。4．治疗师签名第26页,共47页，5月，星期六，2024年，5月附：PT治疗记录姓名:张××性别:男年龄:70岁职业:干部(退休)婚姻:丧偶文化程度:大专电话:××××××床号:16住院号：××××××单位:××××××住址:××××××2009年10月6日首次记录病情摘要:脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。既往有高血压病史20余年。头部CT报告“右基底节出血”。临床诊断:脑出血（右基底节）恢复期第27页,共47页，5月，星期六，2024年，5月PT治疗记录主要问题:1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B；2．左肩关节半脱位(2度),左肩关节ROM受限，左肩部疼痛；3．左侧肢体感觉减退；4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍；第28页,共47页，5月，星期六，2024年，5月PT治疗记录5．ADL小部分依赖。功能诊断:左侧肢体运动功能障碍，左侧肢体感觉障碍，ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）第29页,共47页，5月，星期六，2024年，5月PT治疗记录康复目标:短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。第30页,共47页，5月，星期六，2024年，5月PT治疗记录治疗计划:1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加感觉刺激（肩胛胸壁关节松动术、牵拉反射、快速刺激、关节挤压等）以纠正肩关节半脱位，肩关节活动范围训练；2．物理因子（TENS、微波、磁疗等）减轻疼痛；第31页,共47页，5月，星期六，2024年，5月PT治疗记录治疗计划:3．神经生理学疗法促进患肢分离运动；4．翻身、起坐能力训练，床椅转移训练；5．站位平衡训练，患侧下肢负重训练，平行杠内步行前的准备训练。PT师签名：杜××第32页,共47页，5月，星期六，2024年，5月PT治疗记录2009年10月20日患者病情稳定，康复训练进行顺利。经过肩胛骨位置的矫正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回缩明显改善，目前左肩部疼痛已较前有所减轻（VAS5分），肩关节半脱位达到1度。患者站位平衡已达2级，但患肢负重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床到轮椅、坐到