《护理学基础》第十八章 医疗与护理文件-教学课件（非AI生成）.ppt

（二）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写及时准确的记录患者的生命体征、出入量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字14－*1（二）记录方法病情及处理栏内详细记录患者的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结患者出院或死亡后应归入病案保存14－*1五、病室（交班）报告由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化*日班中班夜班床号总数：入院：转出：总数：入院：转出：总数：入院：转出：诊断出院：转入：死亡：出院：转入：死亡：出院：转入：死亡：姓名手术：分娩：病危：手术：分娩：病危：手术：分娩：病危： 签字签字签字.病室交班报告时间：年－月－日*(一)书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理14－*1(一)书写要求对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”注明页数后签名，护士长应每班检查，符合质量后签全名14－*1（二）书写顺序顺序：根据下列顺序，按床号先后书写先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者14－*1（三）交班内容出院、转出、死亡患者说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间新入院或转入的患者入科时间，患者主诉发病经过和主要症状、体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果等14－*1（三）交班内容危重患者生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等已手术的患者施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等14－*1（三）交班内容预手术、预检查和待行特殊治疗的患者须注意事项、术前用药和准备情况等产妇产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况老年、小儿和生活不能自理的患者生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理14－*1六、护理病历在临床应用护理程序中，有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历*护理病历的书写内容入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护理评估，找出患者的健康问题住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化护理计划单：对患者实施整体护理的具体方案14－*1护理病历的书写内容护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问题的记录常采记录格式有两种P、I、O格式S、O、A、P、E格式健康教育计划单：制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划14－*114－*1**○*10※1/E0/E12/E1大便次数*（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等14－*110※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80120/80血压*10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80120/80其他*二、医嘱单医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行医嘱单是医生