腰椎间盘突出症的硬膜外阻滞治疗课件.ppt

15.腰椎间盘突出症的硬膜外腰椎间盘突出症的硬膜外

阻滞治疗15.腰椎间盘突出症的硬膜外一、症状、体征、诊断问题随着CT、MRI的问世，临床医生可以直观地观察到椎间椎管内突出的方位和程度。确诊腰椎间盘突出症已不是复杂的事了。但是临床上已注意到这样的事实：患者坐骨神经疼痛的程度与椎间盘突出的程度不成正比。这就动摇了“椎间盘压迫致痛”的传统观点。笔者已收集到21例经椎管造影或CT或/和MRI检查“未见”或“仅见很小”突出，但患者剧痛难忍的病例；同时也观察到7例“突出超过6mm”而无痛的病例。15.腰椎间盘突出症的硬膜外早在1987年，郭志英等报告了12例CT检查诊断为腰椎间盘突出的病人，经过综合康复治疗，症状体征完全消失，达到1级康复标准。但复查CT的结果，竟无1例椎间盘还纳回位的。本文就腰椎间盘突出症的分型、致痛因素和硬膜外注射疗法等方面讨论如下。15.腰椎间盘突出症的硬膜外70后、80后：腰椎间盘突出症让我们很“受伤”在很多人的观念中，腰椎间盘突出症往往是中老年人群和长期从事体力劳动者的“特权”。而近年来，患者年轻化的趋势却愈来愈凸出，其中35岁以下的年轻患者几乎占一半，其中大多数患者为从事伏案工作的白领人群。这种变化让年轻的70后、80后们真的很“受伤”。15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外二、分型问题自Mixter1934年证实腰椎间突出是腰腿痛的致病原因并提出分型以来，经典分型是分为“前、后；左、右、上、下突出型”[2]。只有“后突”才会出现临床症状。因此“后突”又被细分为“中央型”、“左、右侧型”、“侧后型”，然而这样分类并无临床价值。因为它仅表达了突出发生在某一侧、某一部位，而不能表达其病理、病因、症状、体征的差别特征。15.腰椎间盘突出症的硬膜外“政绩、业绩不突出，腰椎间盘突出”15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外国内对本病的命名有很多修辞：“膨出”、“突出”、“脱出”。多数医生习惯用“突出”，并认为其他只是修辞习惯问题，无特别差异。但笔者认为“膨出”、“突出”，“脱出”正好形象地表达了本病病因、病理、症状，体征各不相同的三种类型。“膨出”——由于纤维环变性、薄弱，松弛和脊柱挤压而使椎间盘向四面膨胀，在椎体边缘形成环形或新月形膨出影(图1)。症状表现为久站，久坐，疲劳受凉及天气阴冷对腰臀腿酸胀不适。平卧、休息时减轻，腰牵有效。15.腰椎间盘突出症的硬膜外“突出”——后纵韧带和纤维环受到扭曲，牵拉而致使局部损伤后凸入椎管内，形成纺棰状或三角形软组织影(图2)。如伴随诚处软组织无菌性炎症，则表现为脊柱侧弯(减痛性体态)。根性坐骨神经痛，直腿抬高试验和加强试验可为阳性，症状时轻时重，治疗不当则病程很长。“脱出”——由于风湿，劳损、退变，纤维环破裂，髓核组织脱离椎间盘、进入硬膜外腔与神经根接触，发生脊膜神经根炎(图3)。CT影象不统一，甚至可表现“未见异常”，但症状、体征均重。疼痛剧烈，翻身困难，行走受限，直腿抬高试验和加强试验强阳性(＜30°)，趾背伸肌力下降，腓侧浅感觉减退，腰牵常常反而加重。15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外三、致痛因素问题腰椎间盘(包括纤维环和髓核组织)自胚胎发育成热盾血管退化而无血液供应。其代谢交换靠软骨板弥散传递，经椎体内血管网来实现，因此具备了自身抗原的基础[4]。当椎间盘变性外伤发生纤维环破裂时髓核组织脱离、溢出。在神经根接触点上，通过抗原—T淋巴细胞—B淋巴细胞之间的相互作用，产生自身免疫应答反应，出现细胞免疫和体液免疫异常反应[1]，王葵光等研究了腰椎间盘突出病人的自身免疫反应状态，证实了椎间盘组织的自身抗体IgG，IgM，检测血清IgG，IgA，IgM有助子诊断椎间盘破裂的髓核脱出型。15.腰椎间盘突出症的硬膜外研究发现，本病患者血清CIC(血清循环免疫复合物)无异常。说明脱出的髓核组织并不释放自身抗原进入血循环，故不能导致自身免疫反应的广泛播散发生。临床事实正是如此，不但绝无广泛的“自身免疫性椎间盘炎”，就在椎间突出的同一层面也只是一侧有症状而另一侧却无症状。15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外15.腰椎间盘突出症的硬膜外