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最新：静脉溶栓的临床实践

时间就是大脑，溶栓治疗每延迟一分钟，就会有190万个神经元受损。最

“＂

新的口号是节省一分钟，挽救一天。急性脑卒中溶栓治疗涉及迅速而

精准的患者管理。相关时期包括溶栓前（首次医疗接触至决定溶栓）、溶

栓中（决定溶栓至溶栓完成）和溶栓后（溶栓后1小时至溶栓后24小时）。

溶栓前阶段

溶栓前阶段从急救人员首次医疗接触开始，随后是院前分诊、院前血压管

理、院前溶栓以及院前神经保护策略的实施。患者到达医院后，会进行快

速的神经学评估，对千没有凝血障碍的患者，仅需检查血糖水平。接下来

将患者转移至计算机断层扫描(CT)室，并询问相关的既往病史。在转移

过程中，治疗医生会检查静脉溶栓的纳入标准（缺血性卒中的诊断、可测

益的神经功能缺损、发病时间4.5小时）和排除标准（图1)。根据ECA

III研究，对千症状发作3至4.5小时内就诊的患者，纳入标准更为严格，

还需排除以下情况：年龄大千80岁、美国国立卫生研究院卒中晕表

H)评分大千25分、口服抗凝治疗以及有缺血性卒中病史且伴有

(NI

糖尿病的患者。根据美国心脏协会(AHA)指南，在决定是否进行溶栓治

疗前，仅需进行非增强CT头部扫描(NCCT。)NCCT头部扫描用千确

定早期梗死迹象并排除颅内出血。加拿大最佳实践推荐的卒中治疗指南对

发病0-3小时和3-4.5小时就诊的患者不作区分，允许在这两个时间窗

内进行静脉溶栓治疗。在某些情况下，如果卒中专家认为使用重组组织型

纤溶酶原激活剂(rtPA)的风险／收益比有利，并且在获得患者或患者家

属关于可能的严重颅内出血(SICH)的知情同意后，可免除排除标准。

图片图1重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓的关键排除标准

溶栓治疗期

溶栓治疗期始千与家属的简短讨论以及重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)

的配制。几乎可以同时获取头颈部的CT血管造影（以及头部的CT灌注

成像），以便将符合条件的患者纳入机械取栓研究（如果可行的话）。目标

应是在患者完成影像学检查被推往观察病房时给予静脉推注rtPA血压管。

一直延续到溶栓治疗后阶段。在溶栓治疗围期，需要频繁进

理从院前阶段

行神经功能监测。

溶栓治疗后

溶栓治疗后的阶段持续进行，期间每小时进行一次神经功能监测和心电监

护。溶栓治疗期结束时，需重复进行神经影像学检查（以评估梗死面积和

出血性转化），并计划开始抗血栓治疗以预防二次卒中。

临床实践

前循环卒中与后循环卒中

20％的缺血性卒中发生在后循环区域，然而在NINDS研究人群中仅有5%,

在IST-3研究人群中仅有8％的患者患有后循环卒中(PCS)。其他随机

溶栓研究并未报告后循环卒中患者的比例。美国国立卫生研究院卒中量表

(NIHSS)评分对PCS的敏感性不高。对千症状轻微（如共济失调、眼

球震颤、复视和吞咽困难）的患者，静脉溶栓治疗的使用情况差异很大，

接受溶栓治疗的患者非常少。在ST-I研究中，PCS患者与前循环卒中

(ACS)患者的结局没有差异。一项观察性研究报道在PCS患者(n=95)

中，通过改良Rankin量表评分0-1分来定义的良好结局比例高千ACS

=一

患者(n788)