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室速与房颤的药物治疗苏州大学附属第一医院蒋文平
一.室性心动过速药物治疗
1.现状(1)难以诊断具体病例的室速机制，折返、触发、自律性(2)难以从电生理机制选用药物(3)现有抗心律失常药物，覆盖不到心律失常的病谱(4)药物发展迟后，尚无理想抗心律失常药物(5)非药物治疗也各有局限性
2.室速机制与病因
3.心脏结构异常室速，常见疾病(1)冠心病、心肌梗死(2)非缺血性扩张型心肌病(3)肥厚性心肌病(4)右室心肌病(5)心肌炎、心肌浸润性疾病
4.通道疾病LQTSIks、Ikr、INaBrugada综合征INaCPVT(RYR2)药物触发心律失常
5.心脏无结构异常室速(1)起自右室流出道(RVOT)(2)起自左室后间隔(分枝型室速)(3)特发性室颤，占院外VF的1%起病中年，不常复发(4)婴幼儿猝死综合征是否是一个独立疾病尚不清楚
6.室性心动过速治疗(1)中止急性发作(2)预防远期复发(3)防治猝死
7.中止急性发作药物选择
8.中止室速药物使用常规
9.中止室速的相关治疗(1)血流动力学不稳定，DC复律10-50j(2)急性心梗者，冠脉血运重建陈旧性心梗者，改善心肌供血、供氧(3)低血压、休克者—保持灌注压力(4)心衰、低排者—抗心衰治疗，正性肌力药物(5)心动过缓—临时起搏治疗(6)低钾、电解质紊乱—纠治低钾等(7)洋地黄中毒室速—不能电击IC类钠阻滞剂引起者——5%NaHCO3Ⅲ类药物引起者——异丙肾素，补钾
10.室速远期防治(1)心脏结构异常室速药物，ICD(2)通道疾病ICD，药物(3)心脏无结构异常消融，药物
11.室速一级预防(室速易患倾向)(1)冠心病、心脏梗死(2)心力衰竭、左心功能不全，EF0.35(3)非持续性室速，电生理检查能诱发S-VT(4)心脏结构异常，SAECG阳性(5)HRV降低(6)压力反射敏感性降低(7)QT离散(8)T波交替以上指标“不可不信”，也“不能全信”预示自发室速的敏感性、特异性不强
12.室速/室颤一级预防
13.VT/VF一级预防结论
14.VT/VF二级预防
15.VT/VF二级预防结论
16.非抗心律失常药物在防治猝死中作用(1)TRACE—TrandolaprilAIRE—Ramipril二个试验证明ACEI可降低MI者猝死率(2)ELITE—Losartan可降低65岁以上老年人猝死率(未被ELITEⅡ试验证实)
17.持续性单型性VT治疗流程
18.多形性室速治疗流程
19.稳定性VT治疗
20.未来的问题(1)VT/VF还是今后心脏病防治主题MI后non-SVT者，2年内死亡率20%MI后SVT者，2年内死亡率50%心脏复苏存活一年内还死于SCD者20%心衰者死于VF50%(2)着重基础疾病的防治冠心病、改善心肌供血心功能不全，保护心脏功能(3)按已有循证医学资料，规范化治疗(4)从临床要求出发，进行基础研究(5)开发新的药物
二.房颤药物治疗
关于房颤(AF)病人的处理需回答以下问题1.是否有器质性心脏病，或是孤立/特发的形式？2.是否需要复律和维持窦律，采用何种方法最适合该病例？3.是否需要控制心室率，选用何种方法？4.是否需要抗凝，选用何种药物？
AF复律(1)
血液动力学稳定的AF
1.首次发生AF?24h—48h?自发中止不中止无效药物电复律无效7天以内药物电复律2.阵发性AF7天以上药物准备下
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