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照顾一位弥漫性轴突损伤病人的护理经验

摘要

本文是照顾一位弥漫性轴突损伤的28岁个案。突发意识变化、感觉及知觉错乱，让主要照顾者不知所措之护理经验。护理期间，笔者执行护理评估，归纳个案健康问题：感觉与知觉紊乱、吞咽障碍及照顾者角色紧张等。护理过程介入包含多重感觉刺激以恢复个案合宜的表达与动作；与语言治疗师合作进行吞咽训练，协助主要照顾者出院后持续协助个案进行吞咽训练；运用成功照护经验个案之人型图、图画时钟协助了解疾病进展及预后，及规划每日照护之流程，协助个案早日回复日常活动功能。藉由此护理经验，提供临床护理人员在日后照护类似病患时之参考。(志为护理，2019;18:5,111-121)

关键词：多重感觉刺激、弥漫性轴突损伤、吞咽障碍、人形图

前言

弥漫性轴突损伤属于创伤性脑损伤其中之一种形式，造成神经轴突及小血管损伤(Douglas,Ramona,John,2013)，在xx2012年事故伤害为十大死因第六名，又以交通事故死亡率最高(xx民国统计资料网，2015)，大多数相同昏迷指数的病人，弥漫性轴突损伤之预后比颅

内出血来得好(廖，2014)，损伤的轴突大多是可以自行修复，治疗上以支持性疗法为主，在急性期提供高质量的照顾治疗及一个稳定的环境，经常可以得到令人满意的结果(廖，2014)。

突发之交通事故，造成年轻的个案意识障碍，照护初期，照顾者无法了解个案疾病情况，对于如何照顾个案，感到不知所措，引发笔者书写个案报告之动

Volume18.Number5.October2019第十八卷第五期111

机。护理期间藉由多重感觉刺激，并与语言治疗师进行跨团队合作，运用吞咽训练影片，协助家属返家后，持续协助个案进行吞咽训练。辅以成功照护经验个案之人型图，与照顾者说明疾病及预后进展，增加照顾信心。以图画时钟协助照顾者安排个案整日照顾活动。协助住外地的年轻个案，返家就近照顾及持续复健治疗，回复以往的健康型态。

文献查证

一、弥漫性轴突损伤个案临床常见生理问题及其照护

弥漫性轴突损伤常在交通事故后，脑组织遭受加速-剪速的甩鞭作用，神经细胞与轴突交界触分散或撕裂断开，造成损伤及出血，通常头部计算机断层看不出变化(邓、刁、谢、张，2012)。多重感觉刺激(multisensorystimulation)，意指个案昏迷时期，经由视、听、嗅、味、触及运动等感觉传导途径，提供刺激，促进个案觉醒(徐、石、李、蒋、闻，2014)。此刺激最佳参与者是家属，其与个案的关系及期待远大过护理师，参与刺激计划可降低家属的无力感，护理师应先了解个案平时的喜好、对个案有意义的事物，与家属一起讨论刺激工具(蔡、苏，2016)。在视觉刺激可利用影像、图片、颜色，听觉刺激可用运用喜好的音乐及语言，引发个案的动作(陈、张、邱、罗、刘、邓，2012)。味觉刺激可运用牙膏、漱口水、糖，嗅觉刺激可运用薄荷、香水，触觉刺激可运用毛巾、毛刷，运动觉可进行全关节活动(蔡、苏，2016)，每次刺激时间15-30

分钟，并安排在个案清醒的时间(Boris,Yuri,Boris.,2015)。弥漫性轴突损伤其坏死的神经细胞不可回复，轴突损伤多半是可以自行修复的，在急性期提供照护，经常可以得到令人满意的结果(廖，2014)。

吞咽障碍，是指支配吞咽的神经肌肉调节受损，是脑损伤常见的问题，及早进行吞咽筛检，介入吞咽训练，能尽早改善脑伤后吞咽障碍的问题。护理师为健康照护团队中观察个案进食的第一线人员，运用吞咽功能筛检评估个案，与语言治疗师进行跨团队合作，协助个案吞咽训练(吴、黄、林，2015；卢、张、洪、彭，2015)。吞咽功能筛检：第一阶段：个案身体状况是否可接受评估；第二阶段：查检咳嗽、口水控制、舌头活动、呼吸及说话；第三阶段：吞水测试；第二、三阶段如有异常，则停止测试，会诊语言治疗师(Perry,2001)。吞咽训练过程中，护理人员可协助口腔主动性运动：利用酸味棒棒糖，刺激个案舌根，脸部按摩、嘴唇、下巴及舌头运动；食物质地的选择：软质固体-布丁、蒸蛋。糊状或较稠食物-勾芡浓汤、优格等；调整进食姿势：以枕头、毛巾垫于枕后，收下巴的姿势；警觉吞咽障碍的征兆：流口水、咳嗽、吞不下，可有效训练个案，降低鼻胃管留置天数(吴、黄、林，2015；Hinesetal.,2011)。

二、弥漫性轴突损伤之主要照顾者心理层面评估及临床照护

头部外伤主要照顾者在个案转出加护病房的第一天，处于最高焦虑情境，主要照