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应用罗伊适应模式护理一例
严重多发伤患者个案讲者：邓贺文科室：重症医学科日期：2016.11前言病例资料护理措施总结主要内容前言-为什选择罗伊的适应理论模式发现患者现存问题，采取措施解决问题。认识了该模式在临床护理工作中的重要性。这个病例是车祸严重多发伤，存在复合颅脑损伤。治疗后，没有出现严重并发症，生命体征稳定，预后达到预期，顺利转至普通病房。经过这次的个案护理之后，对以后的工作会有很大的帮助。前言-为什么选择这个病例病史介绍：患者刘宗园，男，35岁诊断严重多发伤：弥漫性轴索损伤；肺挫伤；全身多处皮肤软组织挫擦伤。入院经过因“车祸致伤头身多处后神志不清”，于2016-11-1713:30平车入院。查体神志模糊，烦躁不安，GCS评分11分（E3V3M5），双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏,四肢肌力正常为4级。个案资料入院处理予心电监护、清理呼吸道、镇静等处理，密切观察神志、瞳孔等变化，加强营养脑神经，维持电解质平衡等。特殊检查腰椎穿刺术脑脊液压力正常复查CT，MR颅脑损伤出血没有加重经过处理患者生命体征稳定，没有水电解质紊乱，神志在20/11有所好转，转为嗜睡GCS评分14分（E3V5M6），其后生命体征平稳，25/11转普通病房神经外科继续治疗。病史介绍实验室检查结果（表1）出入量监测（表2）患者入院第4天20/11，利用罗伊模式进行健康评估经过上述评估营养失调意识障碍清理呼吸道无效疼痛皮肤完整性受损护理目标01.具体护理措施01.护理评价01.护理措施护理诊断：1.意识障碍与患者发生车祸导致严重多发伤，弥漫性轴索损伤有关护理诊断：2.清理呼吸道无效与患者意识模糊，咳嗽反射弱，痰液粘稠，肺部挫伤有关护理诊断：3.营养失调（低于机体需要量）与患者神志模糊不能经口进食，17~19/11禁食有关。
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