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医疗病历书写规范制度

医疗病历书写规范制度

一、目的

为加强医疗病历书写质量管理，保证病历资料客观、真实、准确、及时、完整、规范，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据相关法律法规、行业标准，结合本医疗机构实际情况，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有从事医疗活动的医务人员。

三、相关法律法规及行业标准引用

1.《医疗纠纷预防和处理条例》

2.《病历书写基本规范》

3.《电子病历应用管理规范（试行）》

四、具体内容

（一）病历书写的基本要求

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

（二）病历书写的时限要求

1.门（急）诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

2.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录时间应当具体到分钟。

3.住院病历中的入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

4.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

5.日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

7.手术记录应当在术后24小时内完成。

8.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

9.出院记录、死亡记录应当在患者出院或死亡后24小时内完成。

10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。

（三）病历内容要求

1.门（急）诊病历内容：包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。病历记录应当有就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

2.住院病历内容：包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录：分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当完整、准确地记录患者的基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划等。

病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

手术同意书：是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

麻醉同意书：是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉中或麻醉后可能出现的并发症、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名等。

输血治疗知情同意书：是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名等。

特殊检查（特殊治疗）同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

病危（重）通知书：是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名