2025年乳腺癌术后化疗病程记录 .pdfVIP

天行健，君子以自强不息。地势坤，君子以厚德载物。——《周易》

***医院

***HOSPITAL

病案记录

姓名：***住院号：***

2020-01-3115:59首次病程记录

病例特点：

1、中年女性。

2、乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。

3、查体：T:36.7℃P:69次/分R:18次/分Bp:102/66mmHg。一般状况可，

心肺听诊未闻及明显异常，双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术

瘢痕，未见明显肿块隆起，皮肤无橘皮样改变及局限性凹陷。未见乳头内陷

及偏移，未见乳头溢液溢血。双乳未及明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上均未扪

及肿大淋巴结。

4、乳腺术后病理：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasiveductal

carcinoma，notother-wisespecified，IDC-NOS）（组织学评分：

3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：1.8×1.5×1cm，间质伴少量

淋巴细胞浸润，周围伴大量高级别导管内癌（粉刺型+筛状型）成分；未见明确

脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见

癌，周围乳腺未见明显异常。淋巴结未查见转移性癌（0/5）（1）前哨淋巴

结冰0/5肿瘤病理分期：pT1cN0(sn)免疫组化结果示：ER（+，90%强阳），

PR（+，30%中等阳），Her-2（1+），CK5/6（-），EGFR（-），E-Cadherin

（+），P120（膜阳性），D2-40（脉管+），SMA、p63（肌上皮缺失），P53

（阳性强弱不等，提示无突变）Ki-67（+，15%-20%）。

入院诊断：乳腺癌术后化疗（左侧T1N0M0）

诊断依据：

1、乳腺癌术后2月余，为行第3周期化疗。

学而不知道，与不学同；知而不能行，与不知同。——黄睎

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姓名：***住院号：***

2、查体：双侧乳腺基本对称，左乳外上象限可见陈旧性手术瘢痕，未见明显肿

块隆起，皮肤无橘皮样改变及局限性凹陷。未见乳头内陷及偏移，未见乳头

溢液溢血。双乳未及明显肿块，双侧腋窝及双锁骨上均未扪及肿大淋巴结。

3.乳腺术后病理：（左侧）乳腺浸润性癌，非特殊类型（invasiveductal

carcinoma，notother-wisespecified，IDC-NOS）（组织学评分：

3+2+1=6；组织学分级：II级，中分化），大小：1.8×1.5×1cm，间质伴少量

淋巴细胞浸润，周围伴大量高级别导管内癌（粉刺型+筛状型）成分；未见明确

脉管内癌栓及神经受侵犯；上切缘、下切缘、外切缘及近乳头侧切缘均未查见

癌，周围乳腺未见明显异常。淋巴结未查见转移性癌（0/5）（1）前哨淋巴

结冰0/5肿瘤病理分期：pT1cN0(sn)免疫组化结果示：ER（+，90%强阳），

PR（+，30%中等阳），Her-2（1+），CK5/6（-），EGFR（