医院药学查房与药历书写（医院药学）.pptx

药学查房

;学习目标：;;药历（medicationhistory）是临床药师在为患者提供药学服务过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。;一、药历的基本类型;4、记录药物不良反应药历：这种药历主要对易发生不良反应的药物进行跟踪观察记录，发现患者出现不良反应后及时通报给床位医师，并作出相应调整用药建议。

5、药物浓度监测药历：临床药师依据药物监测的结果为主线对患者的用药及调整情况进行记录，这种药历内容片面，只适合实验室专门从事治疗药物监测的药师使用。

6、SOAP模式药历：

7、PH-MD-ROME模式药历;二、药历的作用;三、药历的内容;三、药历的内容;三、药历的内容;5、疾病的诊断：疾病的诊断包括入院时的初步诊断、入院后结合各项相关检查和（或）经过药物治疗后对病情进行分析所给予的修正诊断。要注意疾病名称的完整性，分级或分期。如高血压病Ⅱ级、支气管哮喘急性发作期2级、慢性单纯性支气管炎（缓解期）等。;6、治疗经过：治疗经过内容包括用药起止时间、药品名称、剂型、用法用量、给药时间间隔、疗程。临时医嘱和长期医嘱无需分开，依照用药顺序记录，可简单、直观地分析病情的变化或分析药品发生不良反应的可能性，亦可避免遗漏药品不良反应的收集。若长期治疗方案发生变更，记录中应给予简单说明，如“见某月某日诊断”或发生不良反应或患者因经济或其他原因拒绝使用等，这也是评价用药合理性的内容之一。;7、治疗药物监测：对重点患者实施治疗药物监测，内容包括监测药物名称、监测结果及处理意见。如呼吸科使用氨茶碱的老年患者或使用氨茶碱合并应用某些抗生素（如克林霉素、林可霉素、部分大环内酯类、喹诺酮类）的患者，前者血浆清除率降低，后者因所用抗生素可降低氨茶碱在肝脏的清除率，可能导致潜在的药物毒性增强，所以需要监测氨茶碱血药浓度以及时调整用量，避免不良反应发生。;8、综合评价：根据细菌培养、药敏试验及相关检查结果、临床治疗效果，参考临床药物治疗学、药品说???书，从是否发生不良反应、治疗情况、有无选用药物的指征、疗程、给药剂量、药物配伍等方面，综合评价用药的安全性、有效性及合理性。

;药学查房

;学习目标：;;一、临床药师查房技巧;二、临床药师查房的流程;（一）准备

1.人员准备

（1）熟悉相关业务知识：熟悉查房科室常用的药物，掌握药物的药理作用、药物相互作用、不良反应及药代动力学等信息；熟悉医学辅助检查、实验室化验项目等各项指标的意义。

（2）查房前准备：熟悉患者的基本情况，尤其是重点监护患者如病危、病重、病情复杂及新入院患者，内容包括：现病史、既往史、用药史、过敏史、家族史、入院诊断、实验室检查结果、治疗方案等，尤其是患者的用药情况。对于疗效不理想或存在质疑的病例，做好记录，待查房过程中再和临床医师沟通协商。

（3）着装整洁，佩戴胸牌。

2.物品准备装有医院信息系统（HIS）的电脑；笔记本；笔。;（二）医疗查房

1、医疗交班：在每日的医疗交班中，记录新入院患者的基本情况，记录病情变化患者的症状、体征、实验室指标等，从而掌握患者最新的病情变化资料。

2、医疗查房

①认真倾听医师的问诊及患者主诉，仔细观察患者查体情况。

②对于特殊人群，如肝肾功能不全、老年、儿童、孕产妇等，注意用药品种选择及剂量调整。

③根据查房情况，对治疗方案进行综合评估，如发现潜在的用药安全问题及时与医师沟通，并做好记录。

④对于不良反应发生率高或不良反应后果严重的药品，注意监护患者症状、体征及实验室指标的变化，及时提醒医师复查相关指标。

⑤对医师或患者提出的用药问题，及时回答，若不能准确回答，做好记录，查阅资料后及时反馈。

⑥记录查房过程中有病情变化或用药医嘱变化的患者，以备药学查房使用。;（三）药学查房

1、初次查房时应先进行自我介绍，表明自己临床药师的身份，并说明药学服务的目的和意义，以便患者及其家属了解临床药师工作性质和内容，获得其配合和支持，以后查房时可不必再介绍。

2、详细询问患者用药情况，结合医疗查房内容，患者的症状、体征、实验室检查指标等，评估药物的治疗效果。

3、采用通俗易懂的语言，向患者讲述基本的用药知识，回答患者疑问，减少因不清楚用药原因而自动停药情况的发生，以提高药物治疗效果和患者的依从性。

4、对患者进行药品使用方面的用药教育，包括口服液的用法用量、特殊制剂的使用方法（如吸入剂、胰岛素等），药品贮存条件等。

5、对于不良反应发生率较高或不良反应后果严重的药品，告知患者使用过程中，应注意可自我观察到的症状、体征，了解常规检验指标变化等。

6、对患者提出的用