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血液透析用中心静脉导管更换的思考

带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffedcatheter,TCC）是一种使用非常普遍的血管通路。对于这类患者，良好的TCC功能对于维持高效的血液透析、提高透析质量非常重要。而导管相关并发症严重影响了TCC的使用，增加了患者的住院率和死亡率。有些患者因为各种原因无法建立内瘘或人工血管移植物内瘘，需要长期使用TCC，这部分患者会因为TCC功能不良更换导管。

原因一导管功能不良

导管功能不良是最为常见的一种导管相关并发症，分为早期功能不良和晚期功能不良。总体上讲，早期功能不良与置管技术有关，而晚期功能不良主要来源于血栓和纤维鞘形成，具体有以下原因。

血栓形成

血栓形成是导致TCC功能不良最为常见的原因，同时也会导致患者医疗费用增加，并引起感染和静脉狭窄的发生。有很多因素与血栓形成有关，包括：导管内血栓，导管外血栓以及右心房内血栓形成。

纤维鞘

据统计，在血液透析患者中，因纤维鞘导致导管功能不良的比率为13%~57%。纤维鞘是一种血栓性蛋白结构，可以导致导管堵塞，从而造成导管失功、导管更换，甚至最后导致血管通路位点的丧失。因此，纤维鞘的发展决定了导管能否长期使用。

纤维鞘一般在静脉的导管置入处开始形成，并能沿着导管向前发展。尸检发现，在导管置入血管24h内，纤维鞘就会形成，在5~7d的时候导管会被覆盖。而导管随患者身体不断运动而与周围静脉血管壁的机械摩擦，以及导管表面生物材料对血管壁的刺激，也会促进纤维鞘的形成。

初级纤维鞘形成后，纤维鞘的远端会向前推进并机化，最终形成纤维结缔组织。在纤维鞘的近端和远端的中间区域被称为过渡区，主要由纤维蛋白和结缔组织构成。随着纤维鞘向远处迁移，最终其会将导管末端完全包裹，从而导致导管功能不良，形成活瓣效应，即只能向导管内回血，而抽吸困难。此外，还有研究显示随着导管留置时间延长，纤维鞘内的胶原成分逐渐增多，细胞成分逐渐消失。

为了避免纤维鞘影响导管功能，在更换导管的时候，我们会尝试异位置管，这样就可以避免原来形成的纤维鞘包裹，进而影响导管功能。有的患者双侧颈内静脉病变，或者中心静脉狭窄，无法置管，我们也会尝试在下腔静脉放入隧道型长期导管，当然这种情况下只是患者生命周期中的一种血管通路的过渡形式。

原因二导管感染

TCC相关感染是更换导管的另一个重要原因，一般情况下需要应用抗生素，并留取相关血培养和分泌物培养，必要时先拔除导管后再置管。

导致血液透析患者导管相关性感染的危险因素很多。一些研究指出，导管相关性感染一般由3个因素构成：宿主免疫系统受损、细菌毒力和血液透析过程本身带来的感染风险。同时，来自患者和导管的相关性因素也会增加感染风险，例如糖尿病、皮肤和鼻腔内的细菌定植、体外导管末端的细菌定植、导管超长时间使用、既往有导管相关性感染病史、导管频繁的机械性操作、置管时患者的健康状况和细菌在导管内的生物膜形成。

原因三中心静脉狭窄（central?vein?stenosis,CVS）

由于通常情况下，血液透析患者置管后或拔管后不进行静脉造影，所以CVS不易被发现。多在患者血管通路成熟后，回心血量增加而流出道狭窄发生静脉充血时才在临床上发现CVS。因而，有关CVS的数据多来源于出现症状并进行造影检查的患者。因此，血液透析患者中CVS的发生率通常被低估。

我们在更换导管的时候一定要在DSA下，注意患者胸廓的长度，保证导管末端位于右心房内，这样才能保障导管流量充分。