肾功能不全患者抗菌药物的合理应用.pptx

肾功能不全患者抗菌药物的合理应用

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处

一、2015年抗菌药物指导原则

·肾功能减退患者抗菌药物得应用

·汽)基本原则

·1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。

·2、根据感染得严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低得抗菌药物。

·3使用只要经肾排泄得药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。

·二)抗菌药物得选用及给药方案调整

·根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物得选用有以下几种情况。

·1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出得抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。

·2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性得药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)调整给药方案。

·3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

·A、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物得清除情况调整给药方案。

肾功能减退时的应用

抗菌药物

按原治疗剂量应用

阿奇霉素多西环素米诺环素克林霉素

头孢哌酮

头孢曲松

莫西沙星

利奈唑胺

利福喷丁利福布汀利福昔明

卡泊芬净

米卡芬净

伏立康唑口服制剂

伊曲康唑口服液酮康唑

替硝唑

乙胺嘧啶

氯霉素替加环素

萘夫西林

轻、中度肾功能减退时红霉素美洛西林

氨苄西林/舒巴坦环丙沙星

利福平

按原治疗剂量，重度肾克拉霉素哌拉西林

,

阿莫西林/克拉维酸甲硝唑

乙胺丁醇

功能减退时减量应用苯唑西林

派拉西林/他唑巴坦W达托霉素

吡嗪酰胺

氨苄西林

阿莫西林

头孢哌酮/舒巴坦氟康唑

[1]

氟胞嘧啶

表1-2肾功能减退患者抗菌药物的应用

轻、中、重度肾功能青霉素头孢氨苄

头孢唑肟

亚胺培南磺胺甲噁唑

减退时均需减量应羧苄西林头孢拉定

头孢噻肟

美罗培南甲氧苄啶

用替卡西林头孢呋辛

头孢吡肟

厄他培南

阿洛西林头孢孟多

拉氧头孢

氧氟沙星

头孢噻吩头孢西丁

替卡西林/克拉维酸

左氧氟沙星

头孢唑啉头孢他啶

氨曲南

加替沙星

避免应用，确有指征应庆大霉素链霉素

万古霉素

两性霉素B去氧胆酸盐网

用时需在治疗药物浓妥布霉素其他氨基糖苷类

去甲万古霉素

伊曲康唑静脉注射液2

度监测下或按内生肌奈替米星

替考拉宁

伏立康唑静脉注射液

酐清除率调整给药剂阿米卡星

多黏菌素B

量卡那霉素

多黏菌素E

不宜应用四环素呋喃妥因

萘啶酸

注：[1]轻度肾功能减退时按原治疗量，只有严重肾功能减退者需减量。

[2]该药有明显肾毒性，虽肾功能减退者不需调整剂量，但可加重肾损害。

肾功能试验

正常值

肾功能损害

轻度

中度

重度

内生肌酐清除率

Ccr(ml/min)

90-120

50-90

10-50

10

血肌酐

Scrμmol/L(mg/dl)

88-132、

6(1-1、5)

132、6-

176、8(1、5-2、0)

176-442(2、0-5、0)

442

(5)

血尿素氮

Bunμmol/L(mg/dl)

3、2-5、

35(9-15)

7、14-12

、5(20-35)

12-21、

4(35-60)

21、

4(60)

二、肾功能下降时得抗菌药物调整

肾功能损害程度估算表

肌酐清除率估算公式：

(1)Cockcroft公式(体重公式):

●非肥胖患者：

Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)

或Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/0、818×Scr(umol/L)女性×0、85

此处体重为实际体重

●肥胖患者

当患者得体重超过理想体重得20%或BMI30,使用下面公式(

瘦体重公式):

Ccr(男)=[(137-年龄)×(0、285×体重(kg)+12、1×身高2(m))]/51×Scr(mg/dl)

Ccr(女)=[(146-年龄)×(0、287×体重(kg)+9、74×身高2(m))]/60×Scr(mg/dl)

注：血肌酐：1umol/L=88、4mg/dl

(2)Durate公式：不需要体重，更适合于危重病人

Ccr(男)=109、8/血肌酐-1、8

Ccr(女)=77、65/血肌酐+2、2

注：血肌酐单位：mg/dl

给药方案调整方式

病史、体检、评价肾功能、选择药物

明确药物的通常起始量和