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延续护理服务审核申请表

申请日期:年月日时

一、申请人(需要服务者)基本资料

1.姓名:2.性別:□男□女3.年龄岁

4.身份证号码:5.联系电话:

6.目前居住状况:

□独居□固定与他人同住□轮流与他人同住□其他

7.通讯地址:市区街道/镇（具体到门牌号）

8.目前是否领取政府提供的医疗补助:口否口是，医疗补助名称

9.是否参保:□综合医保□新农村合作医疗保险□商业保险□无

10.目前是否就业中:□是□否

11.目前是否住在医养融合机构:□否?是

12.是否罹患疾病:□否□是疾病名称

13.是否有住院经历:□否□有如有请提供病历、出院证明等诊疗相关资料，以利于服务人员更全面了解病情，针对性开展服务

14.最近三个月内是否有住院(含急诊经历):

□否□是住院原因

15.自理能力评估

自理能力评估：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖

项目

请打钩，特殊情形请说明

项目

请打钩，特殊情形请说明

进食

□0分□5分□10分

穿衣

□0分□5分□10分

修饰

□0分□5分

上下楼梯

□0分□5分□10分

控制大便

□0分□5分□10分

控制小便

□0分□5分□10分

床椅转移

□0分□5分□10分□15分

如厕

□0分□5分□10分

平地行走

□0分□5分□10分□15分

洗澡

□0分□5分

补充说明

压力性损伤□有□无部位：

带管情况:

□导尿管更换时间：□鼻胃管更换时间：

□气管切开更换时间：□PICC□输液港更换时间：

造瘘部位:其他：□其他管道

16.欲申请延续护理服务种类：

□管道护理□伤口管理□造口护理□疼痛护理

□营养指导□康复指导□中医护理□其他

二、监护人基本资料(?同申请人)

1.姓名:

2.身份证号码:

3.联系方式:

4.与需要服务者的关系或身份:

5.通讯地址：市区街道/镇（具体到门牌号）

三、主要联络人资料

1.姓名:

2.联系电话:手机:

3.与需要服务者的关系或身份:

4.通讯地址：市区街道/镇（具体到门牌号）

最后烦请您再详细检查上述所填的资料是否完全属实:?是?否

申请人(或其监护人)签名: