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麻醉风险与麻醉安全策略

A.对麻醉的总体风险性尚无精确的估计方法

1.据近年数据表明，麻醉因素导致死亡的比例约为1:10000。但是，由于在调查中不可能严格控制条件,所以这些估计都是推测的。

2.健康病人（ASAI级和II级），可避免的麻醉相关的病死率约为1：100000。随着高危病人行复杂的外科手术日益增多,更容易造成严重的不良后果。

3.此外，某些病人可能会遭受严重且高代价的非致死性损伤，如永久性神经系统损伤。

4.尽管麻醉被称为保证病人安全的领先专业，且不良事件的发生率也在大大减少，但麻醉的风险性仍然是至关重要的问题。我们须继续沿用和加强以往的成功经验，提高安全和减少可避免的死亡和损伤。

B.导致损伤的意外事故主要是由系统失灵所致,但大多数可预防性损伤主要归因于人为错误。

1.至少半数的不良后果是可以预防的，而且这些问题常常是由麻醉操作的差错所致。

2.很少有单一原因导致意外发生。大部分均由于一种或多种激发原因或麻醉仪器失灵（为保障麻醉仪器平顺运行所必需的系统核查和平衡方面发生故障）所造成。目前防止事故发生的重点在于防止仪器失灵，而不仅是操作者的失误。

3.未造成损害性事故的差错的发生率更高，这些差错恰是麻醉质量控制的总体安全性指标。

4.不良后果可以归因于以下一种或多种直接或间接原因:低血容量、缺氧、低血压、通气不足、气道梗阻、用药过量、误吸、准备不足、观察不细、沟通不良或危象处理不当。

C.就麻醉安全而言，高度警惕和详细观察是极为重要的。高度警惕使麻醉医生在进行其他操作时对各种事件和信号保持警觉。注意细节使麻醉医生在同时发生的诸多感知信息中更专注一件事（比如精确标记一个注射器）。协调不同的认识水平（想和做）和同时处理许多问题是做出动态决定的基本要求。

D.严重问题的发生常常是由于知识掌握错误、判断和技术失误造成的。这些错误通常是因为病人、设备、麻醉医生、外科医生以及周围环境等综合因素相互作用所致。这些因素共同延误了问题的发现和及时处理。紊乱的工作程序、杂乱的工作环境以及记录的失误和间断，均可促使事故发生。

保证安全的总体策略

A.准备术前方案。设计完善的麻醉方案（包括良好的目标和识别处理危象的措施），熟悉手术步骤、仪器设备和麻醉技术，病人术前准备及工作环境准备（包括应有充分的操作空间、清楚的视野，接触病人和机器不应有任何困难）,完整检査麻醉工作站、监测仪和其他仪器设备，检査备用设备,标记各种药物，重温麻醉方案后备好其他额外可能需要的药物或设备。熟悉紧急用品和设备的位置。

B.创造良好的麻醉环境。系统化地检查机器、监护仪、病人、外科术野及周围环境。将设备和监测仪安置在易于观察处。经常评估这幅“大画面”，对所观察到的事件提出鉴别诊断，同时在大脑中勾画出可能不同的干预治疗措施。如一项生命体征发生异常，则应迅速评估其他生命体征，同时要重复测定该项体征，并观察手术野出现的问题。

C.加强团队合作，互相沟通。合作是保证安全和防止及缓解危害情况的关键。一个好的团队能够相互尊重,共同承担任务，分享重要信息，以达到共同的目标，这样能使每个成员都能表现出色。为加强团队合作和联系,应事先熟知外科医生和护士的名字并建立眼神交流。明确要求和任务分配细化到具体责任人，所有任务应通过语言确认（如，“张三，去执行X任务，完成X?任务后告知我。”）,将具体任务交给能完成得最好的人去执行。未确认前，决不可未经核实就认定某项重要处置或药品已按要求执行。

D.减轻压力：了解降低工作效率的如下情况:压力、噪声、光线不足、疲劳、厌烦、疾病、饥饿及个人之间的紧张关系。争取通过简单操作优化工作环境，如打开灯光等。考虑更多细节，如了解某人的自身极限状态，在他因疲劳或生病时要求缓解压力和休息等。

E.验证所发现的各种现象:用其他方式对发生的问题进行交叉验证（如通过心电图和脉搏血氧仪来核实心率），核查数个同时变化的变量（如心率变化的同时可能出现血压增加）。当一种情况无法确定时，可由他人重新验证。

F.实施补偿措施:对某一正在发生的问题,用补偿措施来解决应急问题，以便找出确定的办法后再实行新的办法（如血氧饱和度下降时提高吸氧浓度，血压下降补液或应用血管活性药物等），但是不能以补偿措施作为解决问题的唯一办法，应寻找原发病并采取相应措施。

G.做好应急准备:时刻准备好应付紧急情况。随时制定和修改方案，防患于未然。如果认为有可能发生特殊情况，及时寻求帮助是适当的措施。应学会尽早寻求帮助，因为在十分紧急的情况下很难及时得到别人的帮助。复习并演练急救和复苏方案（如高级生命支持、恶性高热处理等）。

H.认识和对抗工作压力：包括及时发现和提出时间紧张和经济拮据等问题。这些问题有时可造成不能充分进行术前评估、术前准备和监测，以及造成由于医疗原因而取消手术的压力。如果评价某病例实施