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外科医疗组医院感染管理质控检查表（2025年修订版）
检查项目
分值
检查内容
扣分理由
得分
组织管理
10
1.科室院感质控小组定期活动有记录,监控医生能按时完成院感科任务。
2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭环管理。
3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP，并落实到位。
人员管理
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8
1.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科室每季度一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与考核，并有记录。
2.知晓本科前5位病原菌、感染率等数据。
手卫生
5
1.手卫生依从性≥80%，手卫生正确率≥90%；手卫生用品量≥5ml/床日。
职业安全
10
1.落实标准预防并正确使用防护用品。
2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。
操作管理
15
1.换药、穿刺等操作严格遵守无菌技术/消毒隔离制度。
2.执行有关中心静脉置管的BUNDLE措施，穿刺时均执行核查，每日评估，尽早拔管。
3.发现传染病/多重耐药菌/免疫功能低下患者有隔离医嘱并落实防控措施。
院感报告
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15
1.医院感染病例及时在医院感染监控系统上确认；医院感染病例漏报率≤10%。
2.一周内发现≥3例症状相似或耐药谱高度相似的患者，立即上报。
标本送检
20
1.有样必采，采样时机及采样方法正确；血培养双套四瓶。
2.治疗应用抗菌药物使用前送检率≥58%，联合使用重点药物前病原学送检率100%。
3.联合使用重点药物前病原学送检率100%。
4.医院感染诊断相关病原学送检率≥90%。
感术行动
15
1.落实手术部位感染防控措施（术前/中/后）。
2.I类切口手术部位感染率达到本科室目标值。
3.I类切口手术抗菌药物预防使用率达到本科室目标值。
4.预防性使用抗菌药物术前?0.5~1小时给药率≥85%。
5.I类切口手术预防性用药24小时内停药率≥90%。
医废管理
2
1.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置室执行门禁。
备注：
1.检查方法：院感软件（病历）、翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。
2.检查频率：每季度1次，保留原始记录。
3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改扣3分。参加院感培训人员≥90%不扣分，＜90%扣1分。
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