一例急性心肌梗死患者护理查房.docxVIP

一例急性心肌梗死患者护理查房

一、病例汇报

（一）基本资料

患者王大爷，男性，68岁，退休工人。因“突发胸痛4小时”于[具体入院时间]急诊入院。

（二）现病史

患者于入院前4小时，在晨练时无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，疼痛程度剧烈，呈持续性，无明显放射痛，伴有大汗淋漓、心慌、胸闷，自含服“硝酸甘油”2片后，胸痛症状未见明显缓解。遂呼叫120急救车送至我院急诊科。在急诊行心电图检查提示“急性ST段抬高型心肌梗死”，为进一步治疗收入我科。

（三）既往史

有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，平素规律服用“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制在130-140/80-90mmHg左右。否认糖尿病、高血脂病史，否认药物及食物过敏史，吸烟史40年，平均每天20支，偶尔饮酒。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，痛苦面容，端坐位，口唇稍发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

（五）辅助检查

1.?心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，提示急性前壁心肌梗死。

2.?心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）明显升高，达5.6ng/ml（正常参考值：0-0.04ng/ml）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高至56U/L（正常参考值：0-25U/L）；乳酸脱氢酶（LDH）升高至320U/L（正常参考值：109-245U/L）。

3.?血常规、凝血功能、肝肾功能等基本正常。

二、疾病相关知识

（一）定义

急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。冠状动脉粥样硬化是其主要病因，粥样斑块破裂、出血、血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞，心肌严重而持久地急性缺血达20-30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。

（二）分类

1.?ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：心电图表现为ST段弓背向上抬高，多为冠状动脉完全闭塞所致，梗死相关血管开通后，ST段可逐渐回落。

2.?非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心电图无ST段抬高，表现为ST段压低、T波倒置或仅有心肌损伤标志物升高，多为冠状动脉不完全闭塞或微栓塞引起。

（三）病理生理

冠状动脉闭塞后，随着时间推移，心肌依次出现缺血、损伤和坏死。在冠状动脉闭塞20-30分钟内，心肌开始出现坏死，1-2小时内大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润。之后坏死心肌逐渐溶解吸收，形成肉芽组织，约2-8周形成瘢痕愈合。

三、临床表现

（一）症状

1.?疼痛：是急性心肌梗死最早出现、最突出的症状。疼痛部位多位于胸骨后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。疼痛性质为压榨性、闷痛、紧缩感或烧灼感，程度剧烈，常伴有濒死感，持续时间多超过30分钟，休息或含服硝酸甘油多不能缓解。

2.?全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。一般在疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约1周。

3.?胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。

4.?心律失常：多发生在起病1-2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时，常为心室颤动的先兆。

5.?低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时少于20ml）、神志迟钝甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心源性休克，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。

6.?心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%-48%。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。

（二）体征

1.?心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；部分患者在心尖区可闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断